急性阑尾炎55例临床观察
【摘要】 目的观察急性阑尾炎的临床特点及手术治疗效果。方法 选择本院近年来收治的急性阑尾炎患者55例,对其临床资料进行回顾性总结分析。结果 本组病例痊愈率达98.2%(54/55例);1例坏疽穿孔性阑尾炎出现切口感染化脓,经引流换药痊愈, 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成,无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生。随访3个月,未发生肠粘连等并发症。结论 阑尾管腔的阻塞和细菌感染是急性阑尾炎的主要发病机制,本病一旦确诊,应尽早行阑尾切除术,充分的术前准备、良好的麻醉处理、完善的围手术期管理,是提高疗效、减少并发症的关键。
【关键词】 急性阑尾炎;临床特点;疗效观察
急性阑尾炎是腹部外科最常见的急腹症。及时治疗多数病例能获得良好的治疗效果,近年来本院收治急性阑尾炎55例,经手术治疗,取得理想疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2008年3月至2009年5月收治的急性阑尾炎55例,其中男39例,女16例,年龄17～65岁,平均26.5岁。患者以腹痛为首发症状者46例,其中伴恶心呕吐41例,典型右下腹痛40例, 体征:右下腹麦氏点或其附近固定性压痛,有局部腹膜刺激征48例。49例患者血常规指标异常,胸、腹X线片检查排除右下肺炎和膈下游离气体,B超检查排除右侧输尿管结石等症。其中:急性单纯性阑尾炎43例,急性化脓性阑尾炎10例, 阑尾周围脓肿1例,坏疽穿孔性阑尾炎1例。
1.2 方法 本组 43例急性单纯性阑尾炎和10例急性化脓性阑尾炎均在入院后24 h内急诊手术切除阑尾;1例坏疽穿孔性阑尾炎入院后12 h内急诊手术切除阑尾并行腹腔引流;1例阑尾周围脓肿在规范应用抗生素治疗1周后仍有发热、右下腹体征加重或消退不明显,在入院后第8天行脓肿引流手术。术后严密观察生命体征,嘱患者肛门排气后进半流食,期间适当补充液体,给予抗感染药治疗,引流管24～72 h拔除,隔天换药,术后7 d拆线。
2 结果
本组病例痊愈率达98.2%(54/55例);1例坏疽穿孔性阑尾炎出现切口感染化脓,经引流换药而痊愈, 全组无腹腔内出血及残余脓肿形成,无术后肠瘘、粘连性肠梗阻及阑尾残株炎发生。随访3个月,未发生肠粘连等并发症。
3 讨论
急性阑尾炎是最常见的急腹症。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数患者白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛,则是本病重要的一个体征。其诊断要点包括:①转移性右下腹疼痛:典型者腹痛多自中上腹部或脐周围开始,数小时后转移至右下腹,为持续性疼痛,有阵发性加剧;②右下腹阑尾点有局限性不同程度压痛,反跳痛和肌紧张。后位阑尾可有腰大肌刺激征,使患者左侧卧位,右大腿强度后伸,出现右下腹疼痛加剧;③有时可出现发烧,伴有厌食、恶心、呕吐等症状,血中白细胞增加,中性细胞比例升高;④若体温升高、腹痛加剧、压痛增重及局部体症明显,可能发生阑尾坏疽或穿孔。如可触到压痛包块,则可能阑尾穿孔后,周围形成脓包。
急性阑尾炎可发生在任何年龄,从出生的新生儿到80～90岁的高龄均可发病,但以青少年为多见,尤其是20～30岁年龄组为高峰,约占总数的40%。性别方面,一般男性发病率较女性为高,男∶女=2~3∶1。有统计表明,在青春期以前两性发病率相等,成年后男性发病率有所下降[1]。急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染,但其发病机制却是一个较为复杂的过程阑尾管腔的阻塞:阑尾的管腔狭小而细长,远端又封闭呈一首端,管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下,阑尾腔的内容物来自盲肠,经阑尾壁的蠕动可以完全排出,如果不同因素使管腔发生阻塞后,这种正常排空的能力受阻。据统计坏疽性阑尾炎的病理中,约70%～80%可发现阑尾腔有梗阻的因素存在,阑尾管腔发生阻塞后,大量粘液在腔内潴留,使腔内压力逐渐上升,过高压力可压迫粘膜,使其出现坏死及溃疡,为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高,阑尾壁也受压,首先静脉回流受阻,静脉血栓形成,阑尾壁水肿及缺血,腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻,使部分、甚至整个阑尾发生坏死;细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌,包括需氧菌及厌氧菌两大类,菌种与结肠内细菌一致,主要为大肠杆菌,肠球菌及脆弱类杆菌等。
本病一旦确诊,应尽早行阑尾切除术, 但入院后充分准备4～6 h,为术后恢复提供基本保障,具体准备包括:首先选用足量有效的半日量抗生素快速静脉输入,使抗生素浓度在血浆及组织中迅速达到峰值;反复询问病史、观察腹痛变化,进一步确定阑尾炎诊断;准确估计病理分型,术中可按照术者所设计的步骤进行操作,不至于顾此失彼;快速补液可纠正大多数患者已存在的水电解质紊乱、促进代谢并稀释细菌及毒素;胃肠准备,不忘尽量使患者有排便的机会;并存疾病的检查发现和处理;可能遇到的情况预先准备等,以使患者与手术组人员均以最佳状态进入手术。对已形成炎性包块或阑尾周围脓肿者原则是以保守治疗为主;若出现持续或间歇发热、右下腹体征加重或消退不明显、脓肿扩大、无局限趋势、甚至全身中毒症状等,应规范应用抗生素1周左右,在入院8~14 d之内行脓肿引流手术,方便时亦应同时切除阑尾[2]。对急性阑尾炎在准备阶段如果腹痛已明显减轻或消失,且患者不同意手术治疗或犹豫不定者,应选择择期手术,可明显降低并发症发生率;术前要认真询问病史,完善各项辅助检查,尽早确定手术方案,做好术前准备,以免阑尾穿孔、坏疽,增加手术治疗的困难或增加发生严重腹膜炎、术后肠瘘的可能, 对压痛点稍偏离麦氏点,腹膜刺激较重或诊断不十分明确的,可采用经腹直肌切口,以免在寻找、切除阑尾时发生位置上的麻烦,一旦有其他问题还可延长切口。术中应注意不要盲目追求小切口,以免操作不便,肠系膜回缩,引起大出血而难以钳夹止血;寻找阑尾要以升结肠带为标志向下寻找;游离阑尾时,要用2%利多卡因在阑尾系膜上做封闭,以减轻患者恶心和呕吐的反应程度[3];很多中远端粘连、肠系膜短小阑尾,经分段钳夹、切断阑尾系膜后是可以提出来的,尽量不要首选逆行切除,增加污染术区的概率;阑尾充血水肿,与周围组织粘连较严重时,应小心剥离,防止阑尾穿孔;阑尾系膜充血水肿时,组织变脆,应小心提拉,防止拉断引起大出血;阑尾残端要用荷包完全包埋于盲肠内,如包埋不理想,可在荷包缝合外再做浆肌层“8”字缝合或间断缝合,也可将残留阑尾系膜缝合覆盖;阑尾切除后,应仔细检查阑尾系膜有无出血,髂窝有无积液、积脓,用生理盐水纱布沾尽,避免用生理盐水灌洗,防止扩散。
参 考 文 献
[1] 冯毓云,谢峰,鲍义如,等.手术治疗阑尾炎165例 .人民军医,2008,51(10):670671.
[2] 吴在德,郑树.外科学.人民卫生出版社,2000:537545.
[3] 李毓秀.择期阑尾切除标本的病理分析:支持择期阑尾切除术.中华小儿外科杂志,1998,5(5):317319.