鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎的体会
近年来随着T等影像学检查的普及和鼻内镜手术不断发展使真菌性鼻-鼻窦炎的术前诊断和疗效不断提高6年1月～1年月采用鼻内镜手术治疗经病理确诊为非侵袭性真菌型鼻窦炎病变患者96例对资料进行回顾性分析疗效满意现报告如下。
资料与方法
本组患者96例男5例女6例；年龄～68岁平均8.岁；病程个月～5年平均1.个月。临床症状：进行性鼻塞96例鼻流脓涕96例回吸涕带血或鼻出血1例鼻腔异味16例头痛及面颊部疼痛11例嗅觉减退1例大多数患者有>种症状。鼻内镜检查：中鼻道息肉及中鼻甲息肉样变例钩突肥大或息肉样变例鼻中隔偏曲致中鼻道狭窄6例中鼻道积脓7例其中上颌窦口灰褐色真菌团块及干酪样团块例。
手术方法：96例采用TORZ鼻内镜在局麻加强化麻下或全麻下行Messerklinger术式或Wigand术式鼻内镜手术（其中局麻7例全麻例）手术原则：清除鼻-鼻窦内真菌团块和病变黏膜纠正鼻腔解剖异常改善鼻腔鼻窦的通气引流。切除鼻息肉、钩突、筛泡开放筛房、蝶窦清除窦腔内豆渣样物或息肉样变黏膜扩大上颌窦自然口直径>1cm清理窦腔内菌团及脓液祛除息肉样变黏膜。对于单发的蝶窦病变采用Wigand术式于蝶筛隐窝处向内向下扩大蝶窦开口清除窦内真菌团块。术中给予生理盐水冲洗至清亮再予氟康唑溶液冲洗冲洗。术毕中鼻道窦口区凡士林油纱条填塞止血术后天拔除术后常规用抗生素5～7天。术后鼻内镜清理术腔1次/周1个月后每1次/周个月后视情况延长换药时间。每天用生理盐水冲洗及氟康唑冲洗术腔1次/周共次。术后病理报告：曲霉菌86例毛霉菌1例黏膜呈慢性炎症改变。
结果
96例均临床治愈无手术并发症出现随访6个月～5年术前症状如鼻塞、流脓涕、血涕、鼻腔异味及头痛症状消失。经鼻内镜检查：全部病例中鼻道、上颌窦通畅鼻腔及窦腔内黏膜正常腔内无真菌团块及异常分泌物。
讨论
侵袭性真菌性鼻窦炎主要表现为局部黏膜组织内炎症血栓黏膜肉芽肿形成溃疡性坏死甚至骨组织坏死病理切片能在黏膜或骨质发现菌丝；非侵袭性真菌鼻窦炎真菌仅存在于真菌团块形成的真菌球中或鼻窦分泌物中。本组病例中下鼻甲肥大15例中鼻甲肥大例钩突肥大或息肉样变例鼻中隔偏曲6例鼻息肉例这些全身及鼻腔鼻窦局部因素造成鼻腔鼻窦通气和引流障碍引起鼻腔鼻窦真菌感染上颌窦发病率最高筛窦和蝶窦其次额窦少见。
真菌性鼻-鼻窦炎诊断主要依靠临床症状、术前T检查、手术中所见及术后病理检查。常伴有鼻腔异味和头痛这些症状与一般慢性鼻窦炎症状相似较难区分。术前T扫描对真菌性鼻-鼻窦炎诊断有重要价值其典型特征：病变鼻窦内全部或大部分区域密度不均匀的透光影部分病变中央可见T值高于软组织但低于骨质的金属样密度钙化斑鼻窦骨壁变厚或硬化或压迫吸收破坏T所见高密度影可能与真菌球中铁浓度较高有关此外磷酸钙、硫酸钙和其他金属盐可在坏死物中沉积而钙化斑最具诊断特性。本组96例冠状T检查扫描均显示有点状或斑片状钙化影但无窦壁骨质吸收或破坏说明本组病例是非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。本组病例术中见窦壁骨质无破坏窦腔内有真菌球和变应性黏蛋白术后病理检查是最终诊断侵袭性和非侵袭性鼻-鼻窦炎的依据本组病例在真菌球和分泌物中均检查见真菌在病变鼻腔黏膜中未见真菌证实本组病例属于非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎。
目前非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎R治疗方式分为：①功能性鼻内镜手术为首选；②抗真菌药物冲洗主要用于冲洗残留的真菌及真菌性分泌物；③合理应用糖皮激素治疗可有效地控制鼻窦黏膜的反应状态。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则是以手术治疗为主彻底清除鼻腔及鼻窦病变组织充分开放鼻窦使鼻窦建立足够的通气及长期引流通道彻底改变真菌赖以生存的微环境。手术方式有传统的鼻内、鼻外进路鼻窦开放术（柯-陆氏）和鼻内镜鼻窦开放术种。因传统手术方式创伤大并发症多逐步被微创的功能性鼻内镜手术替代。由于鼻内镜手术视野清晰、创伤小、能保护鼻腔及鼻窦的正常黏膜和功能；另外要求手术医生要有丰富的鼻内镜手术的临床解剖知识及手术基础能彻底清除病变。
手术前应用药物治疗（包括抗生素使用）减轻鼻窦黏膜水肿并有利于手术清除真菌球及控制共存细菌感染。应用真菌药冲洗也可以消除引起局部炎性反应的真菌成分。在某些情况下增殖的真菌可进展为真菌球或真菌性腐物寄生瘤真菌菌丝增殖引起的变态反应增进了黏液的分泌促进菌丝的继续增殖。鼻腔生理盐水冲洗对于R和R合并NPs是一种具有良好耐受又廉价的辅助治疗随机对照研究已经证明生理盐水鼻腔冲洗有助于清除鼻腔及鼻窦内黏稠的黏液、细菌、变应原和环境刺激物可以减轻鼻窦症状并改善与鼻窦相关的生活质量。因此我们认为对于非侵袭性真菌性鼻窦炎术后生理盐水冲洗和合理应用含有抗真菌药物（氟康唑）冲洗鼻腔有助于抑制遗留在窦腔内的真菌生长繁殖改善手术腔黏膜的恢复并降低复发率。
随着对非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎认识的深入与完善借助病理组织学、真菌免疫学等实验室检查结果会获得更客观、准确的诊断和治疗依据掌握治疗用药、手术、术后换药清理术腔、术后随诊观察会使得医师和患者对非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎治疗效果更满意。
参考文献
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