探讨工伤保险“先行支付”的利弊问题
摘要：“先行支付”概念在 2010 年推出的《社会保险法》中作出了明确的规定，虽然“先行支付”貌似是对工伤申报方来说是个好政策，但是实际上的执行效果并不是很好，特别是近几年来关于此类问题的诉讼案件时时见诸报端，甚至有上升趋势，因此，此类问题受到了社会各界越来越多的关注。有些专家学者提出：“先行支付”是以全新的概念作为《社会保险法》的补充，立法人员对其实际施行效果期待如何？而其维护的主体是哪类群体？
关键词：先行支付;政策;立法
中图分类号：D922.182.3文献识别码：A文章编号：2096-3157（2019）12-0118-022011年7月1日，《社会保险法》正式颁布执行。该法有效补充了中国社会保险领域缺乏全面的骨干法律，还描述了一些新的概念，众多新概念中就包括了“工伤保险先行支付”。该内容体现在《社会保险法》第四十一条：“企业或者用人单位如果不依法为员工支付工伤保险费的，一旦在产生了工伤事故，企业或者用人单位应支付工伤保险费用。若企业或者用人单位不予以支付的，这部分费用将优先从工伤保险基金中预先支出，同时该笔费用应当是由企业或者用人单位进行补上，若企业或是用人单位不予以补齐该笔费用的，社保經办单位可以依据《社会保险法》第六十三条的规定进行追缴追偿。” 《社会保险法》第四十二条规定：“工伤若是因为第三方造成，第三方应当支付工伤相关费用，若第三方不履行支付职责的或是第三方难以确认的，可以由工伤保险基金预先支付相关工伤医疗费用。而先行支付的资金，工伤保险基金拥有向第三方索要的权利。”[1]
“先行支付”最初被提出时是1998年，将其放在我国深圳进行试运行，但在试运行时出现了一些问题，导致运行失败而最终未执行下去。2001年，深圳市人大对法律条文进行修订时也取消了该条法律制度，这也间接说明了“先行支付”当时的社会实践不佳，未达到预期效果。2010年，《社会保险法》中加入了先行支付相关条款，这一政策的推行似乎对于工薪阶层来说是重大利好，但是在该条款施行后并未取得良好的社会实践效果，尤其是最近几年，关于“先行支付”产生的法律诉讼现象呈现不断上升的趋势，产生了不好的社会影响，造成社会上越来越多人开始将目光聚集到此类问题上，这难免会造成大家的疑问：“工伤保险先行支付”作为我国《社会保险法》的新的补充理念，立法者的初衷是什么？其预期的目的又是什么？作为暂时接替责任主体进行相关费用支付的一种全新法律机制，其最终维护权益的主要群体是哪些？在实际的社会运行中，工伤保险先行支付作用主要体现在两大方面：
第一，当发生工伤事件时，需要资金立即进行抢救的，此时采用工伤保险先行支付能够快速获得救治资金，便于患者及时获得治疗。
第二，当工伤事件发生后，患者已经得到了及时的救治，病情也基本稳定下来，此时再进行工伤保险先行支付申请相关医疗费用。
接下来笔者将基于以上两点对 “工伤保险先行支付的问题点及立法期待，其维护的究竟是哪些主体权益”进行相关阐述。
一、“工伤保险先行支付”实际操作面临困难
在实际的工伤事故处理过程中，“工伤保险先行支付”这种情况更多是产生在工伤事故发生后，患者已经经过了相关治疗病情恢复稳定后。而当工伤职工送医后急需救治的较短时间内，往往是更需要“工伤保险先行支付”起作用的，但是实际上这种情况在整个“先行支付”中只占了很小的比例，这主要是因为实际操作起来困难，主要原因如下：
1.时间上难以保证
申请工伤保险先行支付并非无条件的，而是伤者必须先获得社会保险行政部门的工伤认定。《工伤保险条例》第二十条明确规定：“在工伤人员提交相关资料并申请工伤认定后，社会保险行政部门应当在六十天内对工伤进行认定，并通过书面形式告知工伤者或其近亲及其所处在的企事业单位。而事实明确无需再进行相关调查的工伤认定申请也应当在十五日之内做出相关判定。”[2]但是实际上认定过程还需要参考用人单位的意见，这导致即使事实明确的工伤也难以一蹴而就，这样就造成了实际工伤认定的时间与工伤发生后资金需求的急迫性产生了矛盾，难以真正实现真正意义上的“及时支付”。
2.程序上难以实现
假设能够大幅度降低工伤认定周期，那么伤者就可以在既定时间内获取工伤认定书，但申请先行支付工伤的费用，也是要按照相关流程进行，并非能够立即就办，主要原因有以下两点：
第一，若是由于第三方情况而产生工伤的先行支付申请，申请人必须先提交第三方不予以支付相关医疗费用的证明，而在实际中由于第三方造成的工伤事故往往第三方都具备一定的不支付理由，因此就可能涉及到相关法律诉讼问题，因此就难以在短时间内解决问题;此外，《社会保险基金先行支付暂行办法》第十条中也做出了明确的规定：“个人进行先行支付相关费用的申请，应当要出具医院诊断书及相关诊断费用的票据。”这种情况下，先行支付申请就必须等到医疗结束后，若伤者没有参加工伤保险，在保险系统内无法查阅相关信息，这就更加延长了先行支付的申请时间[3]。
第二，若伤者所在的企事业单位未给员工缴纳保险，这种情况下申请工伤保险先行支付就更加困难，首先的困难就是如第一点中所叙述。其次，工伤保险待遇所包括的范围较为广泛，不仅仅只局限于医药费的范畴，还包括交通补助、伤残补助、生活出行照料补助等待遇，而要向获得这些待遇补助，那么就应当基于能够提供伤残等级证明资料，而这些资料的获取都是发生在工伤得到认定以后的时间阶段，因此，想要短时间内完成此项内容是难以达到的。
3.存在其他方便、快捷的救治方法
近年来，随着“全民参保”的概念深入人心，医保已经基本走入了千家万户，即使碰上未购买工伤保险或有购买工伤保险，但因第三方因素产生工伤而对方不予以支付相关费用的现象，医疗保险体系也能够基本满足大部分医疗费用的支出，这些情况都造成工伤医疗费用的申请变得不那么紧急，而且获取这笔费用更加的方便、快捷。工伤保险先行支付初衷是更快速的获取相关医疗费用，从而保障企事业单位员工的生命健康权益，但是由于现实申请中存在诸多困难，工伤保险先行支付的实施难以达到高效、快捷。也正因为这种现象造成了工伤职工通过工伤保险先行支付来达到快速有效救治的立法期待难以有效实现。
二、“工伤保险先行支付”难以维护工伤待遇相关群体的利益
正如上文所述，较之于工伤已经产生后需要紧急获取相关医疗费用的情形，工伤保险先行支付更多发生在工伤患者病情稳定之后，此时其伤病等级已经确定，工伤认定工作也已经完成，关于“用人单位不支付的”相关医疗费用的资料也已经备齐。但是，在实际生活中很大一部分职工均认为自己在“工伤保险先行支付”方面能够自由选择，都采取预先向有关单位申请先行支付金，而忽略了所在的企事业单位可能存在不支付的情况，只是口头上或者简单在书面上描述自己尚未获得相关费用赔付的情况，无法提供实际有效的法律依据加以证明。还有一些工伤患者直接避过了向有关责任单位申请工伤索赔，更有甚者会隐瞒已经从所在企事业单位中已经获得了工伤待遇的事实，这是违反了事情处理原则的，同时這也违背了“工伤保险先行支付”的要求，因此，“工伤保险先行支付”维护的绝不是此类群体的权益。
工伤保险基金的设立是基于“权责对等”的理念，这在《社会保险法》第四十一条中也进行了明确的规定：“若员工没有进行工伤保险缴纳的，在特定情况下也是能够由工伤保险预先支付，这样的目的也是为了更好的保护遭受工伤问题的员工，这是针对职工所处的企事业单位未依法缴纳工伤保险费的情形下的一种特殊制度安排。该条法律规定赋予了职工享受先行支付的权利，但是其是基于第三方不履行支付职责的前提下，才能够享受此类先行支付的权利。假设在第三方在支付意愿上尚不完全清楚的情况下，就采取先行支付是违法了保险法规定的。
我国法律的设立是基于“权责对等”精神的，人们在享受权利的同时也必须履行相关对等的义务。若遭受工伤的员工的确未从相关责任方获取到保险福利，那么该患者就具备为自己进行维权的权利，就应当向其工伤负主要责任的一方极力申请获取权益，那么在申请权益的同时他必须先行履行相关义务，这是因为我们可以将《社会保险法》第四十一条的立法初衷理解为是为了保障已经尽了相关义务但是却仍难以得到工伤保险福利的工伤患者的利益，这是基于人性纯良的方面对积极履行义务的相关职工的合法权利进行保护，是从“人性善”的角度进行考量。若员工在遭遇工伤后消极面对，不履行相关义务，只是通过口头或书面简单描述自己并未获得相关保险待遇，那么就难以切实享受到“先行支付”，这也是违背了《社会保险法》第四十一条设立的初衷，也是对社会上一些不好风气的包容，工伤职工若未通过积极争取来得到相关权益，只是光想着如何获取外界力量的支持，这是不现实的。而我国《社会保险法》第四十二条也有明确提到：“若工伤确定是因为第三方造成，第三方不尽相关费用支付的责任，遭受工伤的员工向工伤保险基金申请先行支付前提也应是如此。综上分析，我们可知立法者在《社会保险法》中引入了“工伤保险先行支付”的概念，其初衷是为了从人性纯良角度出发来照顾遭受工伤的员工权益。但是，这一良好的出发点在实际法律践行中被许多人歪曲利用，反而变成了这些人骗取工伤保险好处的幌子。基于近些年的践行状况看，“工伤保险先行支付”在实际的践行中与《社会保险法》所要求的权责对等理念存在偏差，这会伤害到工伤保险制度的发展，是存在操作短板的“镜中花”。一切真理都必须经过实践检验，这是毋庸置疑的，我们希望我国的《社会保险法》能够更加的科学化，能够经的起实践的反复推敲，这是立法者所需要考虑的问题[4]。
参考文献：
[1]中华人民共和国社会保险法[Z].2010-10-28.
[2]朱薇，朱瑞卿.“工伤保险先行支付”缘何难落实[EB/OL].http：//www.banyuetan.org/chcontent/jrt/2016219/183173.shtml.
[3]张文利.一起工伤保险先行支付案例引起的思考[J].中国医疗保险，2018，（3）：62～68.
[4]云南省人力资源和社会保障厅等.云南省人力资源和社会保障厅关于基本医疗保险基金先行支付有关问题通知（云人社发[2012]251号）[Z].2012-11-12.
作者简介：
1.曹征，供职于广东省工伤康复医院从化院区，博士，经济师。
2.蓝雪，供职于郴州市第一人民医院南院，经济师。