新医改下公立医院财务管理问题探讨
深化公立医院改革作为新医改的核心环节，其实施过程必将对医院的财务管理环境和财务管理方式产生重大影响。以下从公立医院财务管理的现状和存在问题入手，从加强预算管理、成本核算和内控制度等方面就提高公立医院财务管理水平谈几点意见。
一、公立医院财务管理的现状
公益性是公立医院的本质属性，但在财政投入不足的情况下，经济效益仍然是医院经营管理的重要目标。医院财务管理工作较医疗业务工作看似边缘化、独立化，实质上它是一项综合性管理工作，财务管理的各项指标均能直接或间接反映医院的整体经营状况，如药占比、病床周转率等。目前公立医院财务管理中存在的问题主要有：
（一）财务管理意识淡薄。医院管理者和财务人员缺乏现代财务管理意识，医院的财务工作依然停留在记账、算账、报账上，財务风险意识低，财务监督考核评价体系不健全，不能适应现代医院管理模式。
（二）预算约束软化。医院对预算管理认识不足，形式化、经验化、随意性现象严重，对预算的制定和考核不重视，缺乏事前论证和事后评价，无法实现对运营的监管。
（三）缺乏成本控制意识。投入产出分析不够，成本费用的归集和分配不合理，成本核算不科学，未能实现医院全面成本核算要求。
二、加强公立医院财务管理的措施
（一）寻求新的经济增长点。药品耗材零差率的实施使得公立医院的收入格局发生了根本性改变，尽管通过提高医疗服务收费价格和增加政府补助弥补了因零差率减少的收入，但未必能完全弥补，以前靠药品为主要收入来源的医院将面临巨大经营风险。医院需要提高创新意识、引进新技术、增加新设备、培养新人才，降低药占比和耗材占比，提高服务收入占比，增加收入的含金量，在高、精、尖上下功夫，培育医院新的经济增长点。
（二）实行全面预算管理制度，强化预算约束
1.树立正确的预算管理思想。领导重视，全员参与，全院联动，创造实施预算管理的良好外部环境。
2.构建合理的预算管理组织架构。成立由最高领导层、财务部门、各科室预算工作负责人员、员工代表等组成的预算管理委员会，负责拟定预算目标、组织编制预算、下达预算任务，协调解决预算编制和执行中的问题，考核、监督预算执行。
3.加强预算编制的科学性。改进增量预算基期水平不准确、不能调动降低费用积极性等方面的局限性，结合采用零基预算的优点，完善预算编制方法。
4.强化全面预算管理制度的规范性和经束性。建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，预算一经批复，未经规定的程序，不得调整。预算目标层层分解，落实到每个部门、每个科室、每个环节。定期分析评估，执行不到位的及时更正。年终考核评比，与内部收入分配等利益挂钩，使其与医院成为权、责、利相统一的共同体，从而最大程度地调动医院全体工作人员参与预算执行的积极性。
（三）加强成本核算，降低医疗服务成本
1.建立完善的成本考核指标体系。包括业务统计指标（门急诊人次、住院床日数、出院人次数、手术例数、医技科室检查人次等）、医疗费用控制指标（药占比、次均费用、每床日费用）、运行效率指标（百元收入人员费用占比、百元收入卫生材料占比、人均业务收入水平）、成本管理指标（门诊、住院收入成本率）、收支结构指标（人员经费支出比率、管理费用比率等）、工作效率指标（病床使用率、病床周转次数、平均住院天数次数等）。
2.逐步实行医院全面成本核算。按照责任会计理论方法，以科室、诊次、床日为核算对象，结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本，逐步完善本单位成本定额和成本费用开支标准。同时，要关注重点部位投入产出关系，如通过比对检查数量和高耗材耗能的逻辑关系，堵塞漏费漏洞，节约医疗成本。
（四）建立健全医院内部控制制度。
1.建立健全财务审批制度。对不相容职务，要相互分离牵制;对资金授权，医院必须明确规定审批权限、审批程序以及审批人员的责任;对日常财务开支实行逐级逐笔签字审批，进行开支总额控制;物资采购和款项支付审批程序要形成制度流程，大型设备的更新购置、基建项目的确立、重大科研课题的立项以及重点实验室的投资等方面的决策，由医院管理委员会或院长办公会议集体决议。
2.健全内部控制制度评价考核机制。按照《行政事业单位内部控制规范（试行）》要求，由内部审计机构、其他监督机构或者聘请中介机构，对医院内部控制制度的健全和有效性进行评价，考核评价到最小单位或个人，将考核结果与绩效工资总量、职务升降挂钩，充分调动员工参与内部控制的积极性，有效防止、发现和纠正管理漏洞和缺陷。
4.3加强财务管理系统建设。医院财务部门作为提供经济信息的重要部门，应充分利用现代信息技术，利用软件参与医院管理，做好成本核算系统、会计核算系统、医院信息系统、药品管理系统等各部门系统的数据接口工作，实现数据共享，提高基础信息数据的准确性，实时跟进医疗资源投入与运营状况，适时获取、整合、匹配和输出信息，逐步实现医疗信息一体化。
新医改促使公立医院财务管理升级，通过精细的预算管理、精确的成本核算、缜密的内部控制，提升医院整体财务管理水平，为医院不断适应改革环境、应对运营风险提供有力保障。（作者单位：河北省张家口市蔚县医疗保障局）