适应海军医学发展的实验诊断学任职教育模式初探
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摘 要：建立适应海军医学发展的实验诊断学任职教育模式是为部队培养高素质新型军事医学人才的要求。针对任职教育岗位和实践需求的特点，从实验诊断学教学内容、教学方式、教学考核评估等方面力求新的改革和突破，以提升海军军医全科医学培训的质量和效果，促进海军军医诊疗水平的提高。
关键词：任职教育；实验诊断学；教学模式
中图分类号：G710 文献标识码：A
自21世纪以来，我国军队院校教育一个最突出的特点是任职教育蓬勃兴起，任职教育的主体地位更加突出，连续三次全军院校会议推动“任职教育”的发展，并带动对任职教育理论研究和实践探索不断深入，服务部队能力全面提升。在任职教育发展历程中，军医大学承担了主要的为部队培养高素质新型军事医学人才的任务。作为海军医学人才培养的高等院校，第二军医大学全面启动“深蓝工程”，构建起以海医五年制本科为主体、八年制教育为重点，海军医学系列任职教育并重发展的比较完善的人才培训体系，以满足海军各层次卫生人才的培训需求。
在海军医学培训和诊疗实践中，实验诊断学具有举足轻重的作用。它是一门将临床医学和检验技术相结合，通过对各种项目的检测，为疾病的预防、诊断、治疗和预后判断提供重要依据的学科，是海军舰艇部队和卫生基地军医必须掌握的医学诊断学内容。笔者曾在临床医学五年制、八年制及海军军医全科医学培训中担任实验诊断学教员，对学历教育和任职教育的异同有初步的认识，因此本文将围绕任职教育的特殊性，重点阐述对实验诊断学任职教育模式的看法。
一、实验诊断学任职教育模式创新的必要性
任职教育是军队继续教育的一项主要内容，是指按照军队岗位任职需求及岗位逐级晋升需要，给予军官（士官）在完成学历教育后，以岗位任职所需的知识结构、专业技能和专业态度而进行的具有针对性的专门教育。任职教育与学历教育比较，有其自身的特点：一是任职教育的培训对象有明确的岗位需要，因此任职教育要坚持以培养对象的岗位需求为向导，培养学员的任职能力，注重教学目标与岗位需求的紧密联系，注重针对性。二是实践需求性。任职教育周期短，教学应以应用能力和实践发展能力提高为重点。三是教学内容应与时俱进，围绕装备的更新换代，学科理论前沿，把握未来作战需求，扩大学员视野。四是教学方法灵活，组训方式多样。
美国作为世界海军强国之一，非常重视军事职业教育。为保障水面部队的卫勤快速反应，由海军医学中心、海军保健研究中心和海军卫生学校开展水面作战军医基础课程训练，具体内容包括：舰队医务长和部门指挥官的要求，医疗器材维护，化学、生物、核武器防护，体检，患者管理，传染性疾病调查报告，疟疾、结核、肺炎，医疗废物管理，伤员分类，艾滋病、性病，肠道疾病等。纵观美国海军医学任职教育课程，虽未安排特定的实验诊断学教学内容，但有关医疗器材维护（尤其检验设备在高盐高湿条件下的维护保养），体检，传染性疾病，疟疾、结核、肺炎，肠道疾病等诊断，医疗废物管理等教学内容均与实验诊断学课程有一定的交叉。随着医学分科的细化，实验诊断学作为一门独立的医学学科，与临床各科，各病种有着密切的联系，对其掌握的程度直接影响疾病的诊疗。因此，在海军军医全科医学培训中开设实验诊断学课程具有一定的创新性，面临新的机遇和挑战。
为了更好地提高海军军医履行岗位职责的能力，以适应日益发展的海军医学的需要，适应部队广大官兵对健康日益提高的要求，适应新时期海军部队履行新的历史使命和职责对维护健康的需要，任职教育院校应通过学科专业建设来谋求高层次，教学内容应时刻保持先进性，将最新的岗位实践要求和经验充实到课程建设中，对于高质量完成任职培训目标具有重要的现实意义。
二、实验诊断学任职教育模式的主要内容
实验诊断学是一门实践性很强的学科，在教学内容、教学方式、教学考核评估等方面应力求新的改革和突破，才能适应任职教育的新要求。
（一）教学内容精以致用
在教学内容和教学理念的设计上，应以“舰艇军医的需求和临床实践中的困惑”为核心，突出《实验诊断学》课程实践性和实用性的特点，增强课程的生动性和趣味性，增加学科的新理论及军事应用的新技术（如床旁检验等），开阔学员视野，增长学员见识。
由于任职培训时间短，教学内容宽泛，而《实验诊断学》一般只有4个学时，因此在教学内容的取舍上应做到有的放矢。结合文献报道及教学实践效果拟初步制订教学内容为：①舰艇官兵营养不良和传（感）染性疾病的实验诊断。舰艇上由于条件艰苦，长期缺乏新鲜蔬菜水果，身心压力大，海上气温变化剧烈等因素导致感染性疾病和营养不良（如贫血、低血糖、低钾血症、晕厥等）发病率较高，因此舰艇军医应熟练掌握血、尿、便常规、细菌染色涂片、电解质、血糖、疟疾等检测方法和意义。②体检报告检验指标解读。舰艇军医负责舰上官兵的体检，应熟悉体检报告中所有检验指标的临床意义，如肝肾功、血脂、乙肝两对半、肿瘤标志物、激素等。③检验危急值与作战条件下伤员分类。在作战条件下还应熟悉检验危急值对伤员分类的作用。检验危急值是指某些检测结果出现异常，超过一定界值时，可危及患者生命，医生必须紧急处理，包括白细胞、血小板计数、血糖、电解质、凝血指标等，熟悉检验危急值对于作战条件下伤员分类诊治是非常重要的。一旦出现危急值，舰艇军医应立即救治。因此，在教学中将全面总结和梳理所有的检验危急值，帮助培训学员理解和记忆关乎伤员生命的重要检验指标。④舰艇检验设备的维护及检验新技术在军事上的应用。舰艇长期处于高盐高湿环境，且舰上仪器使用频率低，易造成设备出现故障。在教学中应重点讲解舰艇检验设备的维护保养及常见故障的处理。此外，舰上空间小，很难实现实验室自动化，检验技术向集约化、小型化和快速化发展，并有一些手工操作方法，因此在教学内容中适当增加实践操作，让学员走进临床实验室，了解和掌握床旁检验（P O C T）、手工计数血细胞、细菌革兰染色等检验规程，努力培养临床和检验皆通的全面型军医人才。
（二）教学方式不拘一格
任职教育的培训对象大都具有一定的专业知识和实际工作经验，看待问题有一定深度，思想比较活跃，与学历教育的学员有较大差异。因此，在教学方式上应采用更加灵活的案例式、情景式、讨论式的教学方法，将理论与实践有机结合，才能增加课程的实用性和趣味性，让学员学有所思，学有所获。
在课堂理论教学中应积极采用以病例为先导、问题为基础、学员为主体、教员为主导的半开放教学方式，综合利用幻灯、视频等多媒体手段，教会学员如何根据临床症状和体征选择合适的实验室检查，如何分析检验报告单等，并建立常见疾病的临床检验路径，着力培养学员分析和解决问题的能力、临床思维能力以及对检验医学的理解和兴趣。
以《营养不良的实验诊断》专题为例，首先设定一个学员熟悉的场景，在舰上或海军基地碰到一位因皮肤粘膜苍白、头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退、消瘦前来就诊的战友，应该给他做些什么检查呢？怀疑有什么疾病呢？由于舰艇上条件艰苦，这样的场景时有发生，因此很容易引起学员的共鸣和兴趣。大家围绕这一话题展开初步讨论，谈自己的看法，从而明确这节课的重要性。有些学员认为可能有贫血，有些学员认为可能食欲不佳，休息不好等等。但为了明确诊断，大家一致认为三大常规，尤其血常规检查是必须做的。
此时，教员对学员的讨论予以肯定，并向学员展示该患者的血常规检验报告单，并提出了几个问题，例如面对一张血常规检验报告单，应着重分析哪几个检验项目？这些检验项目参考范围是什么？该患者这些指标是否正常？从检验报告单初步怀疑患者有何种疾病？为了进一步明确诊断，还需做哪些检查，鉴别哪些疾病？如何治疗？等等。由于学员已经完成学历教育，有一定的临床实践经验，因此能围绕问题展开讨论，教员适时指导和最后总结，教会学员正确认识和分析血常规报告单。血常规检验项目众多，但最首要的是看白细胞、红细胞、血红蛋白及血小板的结果。该患者红细胞计数及血红蛋白偏低，因此存在贫血。贫血病因很多，比较常见的有缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等，各种贫血治疗方法各异，那么如何鉴别这些贫血呢？看似简单的血常规报告单还隐藏着哪些重要的临床信息呢？随着问题的深入，将引导学员进一步的思考和兴趣。此时，教员引出平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度及网织红细胞计数这四项指标的临床意义，引导学员通过这四项指标初步鉴别诊断各种病因引起的贫血，并进一步拓宽知识，展开讲解临床常见贫血的病因、发病机制、血象和骨髓象特征、进一步的实验室检查、诊断要点等。针对病因采取正确的治疗方法，方能获得很好的治疗效果。为了巩固学习成效，教员在课程结束时给学员准备了两个贫血相关的临床病例分析（含血常规检验报告单），学员课后及时复习相关知识，查阅文献资料，翻阅相关书籍，分组讨论，加深学员对贫血的认识。
在临床实践教学中，应积极安排学员到临床实验室亲自观摩检验流程及各种仪器设备，在教员的指导下，学员自己动手完成一些简单实用的手工操作方法，如手工计数血细胞、细菌革兰染色等，提高学员的实际操作能力。
此外，在任职教育培训中，应注意适时纠正学员头脑中一些常见的固有的错误认识，例如认为贫血就是缺铁，遇到贫血患者只要补铁治疗就万事大吉的想法就是错误的，在指出错误的同时教会学员如何鉴别诊断各种疾病。另一方面，鼓励学员多提问题，将平时工作中遇到的问题带到课堂中来，做到有的放矢地教学，才能更好地完成“师者传道授业解惑”的责任，亦更符合任职教育的特点和要求。
（三）考核评估注重实践性
学历教育的考核方式侧重于理论考试，注重考核学生理论知识掌握的多少，而不是实践能力的高低，这种考核只能反映一定时期的教学效果，不能反映学员能力的全面提升，而任职教育的教学目的是培养具有岗位任职力的精益求精的好军医。因此，在考核方式上应更重视学员的能力，突出考核的实践性。一方面，课堂作为学员学习和活动的主要场所，课堂上的评价应成为学员学习的动力，给予他们自信和自尊，使其成为主动的学习者，锻炼学员的学习思考能力，语言表达能力及与人交流的能力。另一方面，应着重考查学员病例分析能力，尤其考查学员对检验项目临床意义的理解程度，并且通过发放学员满意度调查问卷，主动收集学员反馈意见和建议，评估教学内容、教学方式及教员教学水平是否达到教学目标的要求和学员的期望。以此建立一个和谐的外部和内部相结合的评价体系，促进教学相长。
海军舰艇部队和基层医疗单位肩负着我军卫勤工作的艰巨使命，本文结合我校海军军医全科医学培训实践，从创新实验诊断学任职教育模式的必要性，教学内容、教学方法、教学考核评估几个方面进行初步探索，建立了一套科学有效的适应海军医学发展的实验诊断学任职教育教学模式，如图1所示，以期培养出临床技能全面、诊疗水平高超的优秀海军军医。
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