创伤后髌骨位置改变的影像学诊断
摘要：本文主要通过下肢膝关节髌骨位置侧量，结合实际病历及X线、MRI多方面观察阐述因外伤或术后创伤所致的髌骨位置异常。普通X线正常髌骨位置与异常髌骨位置对比。MRI：通过MRI常规序列观察股四头肌腱及髌骨韧带走行及信号异常。后天髌骨位置异常多由X线检查所忽视的急慢性韧带损伤所致。
关键词：髌骨位置异常；X线表现；MRI成像
1资料与方法
1.1一般资料 常规X线对于髌骨位置异常通常漏诊率较高，结合我院实际病历5例，其中1例漏诊。对比X线髌骨测量及后期MRI扫描总结出创伤为后天性髌骨位置异常常见的原因。正常髌骨测量以X线膝关节标准侧位/轴位/为基准测量。
1.2方法
1.2.1侧位 膝关节侧位略屈曲。以髌骨关节面的中点，伸膝向前，屈膝向后。延伸至股骨髁间窝上方骨质疏松区中点。在延胫腓骨上端中点纵轴。2点连接。文献记载多为：100°～110°（我院以此法为主要测量方法）。
1.2.2侧位：测量髌骨高度 Insall-Salvati指数（髌腱于髌骨长度比，正常为1，>1.2提示高位髌骨，<0.8低位髌骨）；Blumensaat线（屈膝30°时从髁间窝股骨前缘向前的线，正常髌骨下极应在此线）；Blackburne-Peel指数（胫骨平台到髌骨下极距离与髌股关节面长度的比值，正常0.8，>1提示高位髌骨）。
1.2.3轴位
1.2.3.1 Sulcus角 股骨髁间窝顶点和内外髁最高点连线的夹角，角度超过126～150°提示髌骨脱位或半脱位。
1.2.3.2 Congruence角 股骨髁间窝定点至髌骨最低点的连线与Sulcus角平分线之间的夹角，>15°为异常。
1.2.3.3 Laurin角 股骨内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面之间的夹角。当两线平行或开角向内时提示习惯性髌骨半脱位。下肢全长相：侧下肢力线。
1.2.4 CT 扫描以及磁共振成像（MRI） CT 扫描可显示髌骨位置异常，观察外侧滑车高度，测量胫骨结节滑车沟指数（TTTG），>20 mm为异常。MRI 成像技术没有离子化射线，也无需使用造影剂。既能观察髌骨的滑行轨迹， 又能观察软骨本身的病变， 还有助于了解支持带或髌股韧带损伤的部位，是诊察髌股关节的重要有效手段。其在评估髌股关节稳定方面优于CT ， 但有关该技术的髌股角度关系尚无标准资料。
1.2.5正常髌骨与髌骨低位图片对比，右膝关节是异常的，左膝关节是正常的，见图1、图2。
1.2.6 MRI采用 SET1WI 或FSET1WI 、SET2WI或FSET2WI 、PDWI/STIR脂肪抑制序列。
正常髌骨由股四头肌腱及髌韧带及上下脂肪垫支持，若韧带发生挫伤及断裂征象多数会引起髌骨位置异常。髌骨位置异常可表现为>上述110°的高位及<上述100°的低位。结合MRI观察高位多有韧带慢性损伤牵拉及低位韧带水肿，断裂所致。
2结果
本科收集髌骨位置异常5例。其中位置过高2例，位置过低3例。髌骨骨折术后所致髌骨位置异常2例。髌韧带断裂所致髌骨位置异常1例。髌韧带慢性损伤所致髌骨位置 过高2例。合并膝关节积液3例，半月板变性及撕裂伤4例。X线漏诊1例。其中2例患者为髌骨术后1年后，出现膝关节屈伸不同程度障碍。膝关节表面皮肤有瘢痕出现，行MRI 扫描呈现髌韧带形态挛缩，肥大。T1WI及T2WI双低信号。为韧带慢性损伤改变。X线表现：髌骨折端愈合良好，骨质密度减低，系缺血后髌骨软化症及废用性脱钙形成。膝关节关节间隙变窄。其中漏诊1例因髌骨位置异常不明显及对本症认识不足所致。余2例，膝关节骨质未出现骨折征象。髌骨位置异常，结合MRI观察，股四头肌腱及髌骨韧带出现肿胀或韧带连续性中断征象，信号呈现长T1/长T2改变。关节腔内可见积液信号影。
3讨论
结合临床膝关节创伤史及手术史，髌骨位置异常结合本院病例及正常膝关节侧位髌骨位置为参考。综合收集病例总结多是由韧带损伤及断裂所致，部分病例因无髌骨及周围骨质骨折征象，或外伤后病史交代不清及对髌骨位置异常认识不足。容易对于本征有漏诊产生。但凡X线检查发现髌骨位置过高或过低，应结合临床病史，注意观察韧带是否肿胀。周围可伴有骨折征象。应该在X线诊断中提示韧带损伤及产生髌骨位置异常的可能。确诊因行MRI常规扫描。以FSET2WI序列为重点观察。结合抑脂序列，鉴别脂肪与水肿信号，更加能够确定韧带损伤。
陈旧性髌骨位置异常后期，结合病史及创伤方式，易形成创伤关节炎，因缺血形成的髌骨软化症及软组织损伤钙化形成局限性骨化肌炎等。确诊X线成像及行MRI 常规序列扫描。观察韧带的慢性损伤T1W1/T2WI双低信号/韧带的形态走行及连续性。半月板的信号及其他附属韧带的形态及信号。从而为髌骨位置异常及创伤关系提出有力佐证。
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编辑/张燕