成人结核性脑膜炎２８例治疗分析
摘要：目的：探讨成人结核性脑膜炎的治疗方法。方法：对28例成人结核性脑膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果：结核性脑膜炎治愈27例(96.4％)，死亡倒(3.6％)。结论：结核性脑膜炎的治疗包括一般治疗、抗结核、激素、降颅压、鞘内注射、脑脊液置换冲洗、醒脑等综合治疗，疗效满意。
关键词：结核 脑膜炎 综合治疗
资料与方法
2003年2月～2007年10月通过一般治疗、抗结核、激素、降颅压、鞘内注射、脑脊液置换冲洗、醒脑等综合治疗成人结核性脑膜炎28例，男16例，女12例；年龄18～48岁，平均33岁；病程5天～4个月，早期(<7天者)3例，中期(8～29天者)20例，晚期(>30天者)5例。血型播散型肺结核20例，浸润型肺结核6例，单纯结脑2例。院外有结核用药史>1个月者2例。结脑系住院1个月以上，连续观察1年以上。按“陈广田”标准临床诊断者。
临床表现：发热26例，均有头痛、呕吐症状，神志不清3例，尿潴留2例，小便失禁2例，颅神经损害1例，颈项强直27例，克氏征阳性26例，布氏征阳性24例，下肢肌力减退2例。
脑脊液改变：脑脊液压力高于200mmH2O者25例，脊液蛋白定量0.46～3g/L 18例，3～10g/L 8例，>10g/L2例。糖低于2.5mmol/L者24例，氯化物低于120mmol/L者23例。大部分脑脊液细胞数高于500×106/L，分类以淋巴细胞为主。脑脊液涂片检出结核菌1例。
治疗方法：①基础治疗：给予高热量、高维生素、易消化食物，注意水电解质平衡及脑代谢活化剂的使用。3例昏迷患者鼻饲补充营养。②常规治疗：抗结核治疗，22例采用SM、INH、RFP、PZA EMB五联短程化疗方案，6例采用INH、丁胺卡那、PZA、对氨基水杨酸、左氧氟沙星化疗方案，化疗总疗程1.0～1.5年。具体方案：SM 0.75～1.0/日肌注；INH 0.6g/日静滴，1个月后改为口服；RFP 0.45～0.6g/日；PZA1.5g/日；EMB 0.75～1.0g/日。对氨基水杨酸1.8g/日，丁胺卡那0.4g/日，左氧氟沙星0.4g/日。3例昏迷患者住院期间换RFP为利福平针0.5g静滴，1次/日；激素治疗：均采用地塞米松20～30mg/日静脉滴注，逐渐减量，疗程4～6周；降颅压治疗：常规应用20％甘露醇250ml/4～12小时，速尿20～60mg，2次/日静脉注射。③鞘内注射或脑脊液置换冲洗术：28例均给予鞘内注射INH 0.05～0.1g和地塞米松5mg，1例加用SM 0.5g鞘内注射。每周进行2～3次。其中在脑脊液蛋白含量较高(>3g/L)的患者中，有6例予以脑脊液置换冲洗术。具体方法为：腰椎穿刺将穿刺针针芯放在穿刺针尾部控制脑脊液滴速，缓慢放出脑脊液5～10ml，用无菌生理盐水5～10ml缓慢椎管内注射，注入后稍停2—3分钟，再抽出5～10ml脑脊液(内含一部分生理盐水)排掉。以上为冲洗置换一遍，3～5遍为1次。最后鞘内注射INH 0.05～0.1g和地塞米松5mg。每周进行2～3次醒脑治疗：3例昏迷患者给予安宫牛黄丸，半粒/日鼻饲。
疗效判断标准：①痊愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后1年无复发。②好转：临床症状、体征、脑脊液指标明显好转。③无效：临床症状、体征、脑脊液指标无好转或恶化。
结果
28例中，24例在2个月内临床症状消失，3例在3个月内临床症状明显好转，1例(3.6％)治疗1周～1个月恶化死亡。24例在治疗2个月后复查脑脊液结果明显好转。27(96.4％)例停药随访1年无复发。
讨论
据英国医学研究委员会的分类方法，结核性脑膜炎(简称结脑)可分为以下三期，I期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；Ⅱ期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损(如脑神经麻痹)、运动功能异常；Ⅲ期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损(如轻瘫或全身麻痹)。结脑患者如果用药不及时，则病死率很高。因此，早期和彻底综合治疗是争取良好预后的关键。
病原治疗：需遵循早期诊断。尽快治疗，规律、联合用药、剂量大、疗程足的治疗原则。选用具有杀菌作用与通过血脑屏障能力的抑菌药物。最有效的一线抗结核药物有SM、INH、RFP、PZA、EMB，二线药物有对氨基水杨酸、左氧氟沙星、丁胺卡那、丙硫异烟胺。一般主张3～5种一线药物联用，对复治、耐药结核病人可用多种一线药物与二线药物联用。对于昏迷病人可尽量用针剂，以保证用药效果，防止误吸。本组有3例昏迷患者住院期间换RFP为利福霉素针，配合IINH、SM、丁胺卡那，取得了良好疗效。
降颅压治疗：高颅压是结脑严重的并发症，易引起脑疝导致死亡，本组有1例为高颅压导致死亡。所以积极降颅压是提高结脑治愈率和减少后遗症的关键之一。本组28例，无论脑压是否增高，均常规降颅压治疗，理由是由于蛛网膜粘连及梗阻，测得的脑压值可能不准确。另外由于结脑引起脑水肿、脑膜和脉络丛炎性渗出增加，降颅压有利于减轻脑水肿，维持颅内压的平衡。常用药为高渗脱水剂及利尿剂。
肾上腺皮质激素治疗：激素与抗结核药物合用可以提高治疗结脑的疗效，缓解发热、盗汗等结核中毒症状，加快意识恢复，减少渗出，减轻蛛网膜下腔粘连。降低颅压，稳定血脑屏障功能。是结脑的常规治疗，疗效肯定。我们主张早期、大剂量使用，疗程6～8周，逐渐递减。
鞘内注射或脑脊液置换冲洗术：由于血脑屏障的破坏，脑脊髓膜炎症的长时间存在等因素，脑脊液蛋白常明显增高。全身抗结核用药难以通过血脑屏障达到有效浓度。脑脊液蛋白过高或持续不降容易并发脑膜增厚、脑实质受损、蛛网膜粘连、脑脊液循环不畅甚至梗阻，出现顽固性高颅压等并发症，大大增加了结脑患者的后遗症及死亡率。鞘内注射使激素及抗结核用药能迅速通过血脑屏障，直达炎症部位，达到治疗目的。对于脑脊液蛋白含量较高者，通过脑脊液置换冲洗可直接将过多含蛋白的大量炎性脑脊液排放，并稀释及置换出脑脊液蛋白，使脑脊液蛋白迅速下降。有效防止了蛛网膜粘连及梗阻，也有助于使粘连松解，消除压迫现象。
营养支持治疗：临床上应用胞二磷胆碱、细胞色素C等脑代谢活化剂，积极改善脑代谢紊乱，防止和减少脑损伤后遗症。
醒脑治疗：安宫牛黄丸由清热凉血解毒、泻火豁痰清心、镇惊开窍醒神的药物组成，是用来治疗神昏窍闭的方剂，对于昏迷结脑患者可用此药促醒。
总之，对结核性脑膜炎采取积极正确的综合治疗，疗效满意。