结核性脑膜炎患者预后的相关因素分析
[摘要] 目的 研究影响结核性脑膜炎（TBM）患者预后的相关因素。 方法 回顾性分析广元市第三人民医院2006年1月～2012年12月收治的156例TBM患者的临床资料，采用改良Barthel指数（BI）评定患者出院恢复情况并分组，BI≥12分为恢复良好，<12分或死亡为恢复不良；研究影响患者恢复不良的相关因素，采用Logistic回归分析影响患者预后的独立危险因素。 结果 ①本组156例TBM患者，治疗后出院148例（94.87%），其中BI≥12分者102例（65.38%，恢复良好组），BI<12分者46例（29.49%，恢复不良组）；治疗无效死亡8例（5.13%），其中呼吸衰竭死亡4例（2.56%），脑疝死亡2例（1.28%），多器官功能衰竭死亡1例（0.64%），上消化道出血导致低血容量性休克1例（0.64%）。②恢复不良组患者肢体瘫痪、脑积水和脑脊液（CSF）蛋白含量高于恢复良好组，恢复不良组格拉斯哥昏迷评分（GCS）和CSF氯化物含量低于恢复良好组，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05）。③多因素分析结果显示，脑积水、GCS评分和CSF蛋白含量是TBM患者恢复不良的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 肢体瘫痪、脑积水、GCS评分、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量与TBM患者恢复不良密切相关，其中GCS评分、CSF蛋白含量及脑积水是影响TBM患者预后的独立危险因素。
[关键词] 结核性脑膜炎；GCS评分；CSF蛋白含量；脑积水
[中图分类号] R529.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）08（a）-0061-03
近年来，随着结核分支杆菌基因的不断突变和抗结核药物研制的相对滞后，结核分支杆菌的耐药问题日益严重，而随着艾滋病的不断蔓延和免疫制剂的广泛应用，结核病发病率和病死率逐年上升。结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是致死率、致残率极高的危重症结核疾病[1-2]。该病多起病隐匿，一般呈慢性病程，患者症状往往轻重不一，而潜在病理机制多样化，且宿主免疫力和结核分枝杆菌毒力各不相同，患者预后较难判断[3-4]。为研究影响TBM患者预后的独立危险因素，本研究对四川省广元市第三人民医院（以下简称“我院“）2006年1月～2012年12月收治的156例TBM患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选的TBM患者男92例，女64例；年龄8个月～74岁，平均（33.94±16.86）岁。全部患者均为亚急性起病，入院时有发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差和脑膜刺激征，多伴有意识障碍、肢体瘫痪和颅神经麻痹等，有密切结核接触史或有其他部位结核病史，脑脊液（CSF）检查提示非化脓性脑膜炎，排除其他细菌、真菌、病毒及HIV引起的中枢神经系统感染，且不存在其他复合病因，符合TBM相关诊断标准，确诊为TBM；其中单纯TBM 122例，合并颅外结核34例，包括肺结核27例，淋巴结核3例，骨关节结核2例，皮肤结核1例，结核性腹膜炎1例；患者入院时疾病分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期38例，Ⅲ期73例。全部患者一经确诊均立即给予一线抗抗痨药物治疗，无禁忌证患者联合激素治疗，积极处理并发症，给予脱水、营养神经、鞘内注射、侧脑室分流等支持治疗。
1.2 研究方法
汇总156例患者的临床资料，整理患者性别、年龄、病史、症状体征、神经系统体格检查、意识检查、影像学检查、CSF检查、疾病分期、治疗方法等相关信息。采用改良Barthel指数（BI）评价患者恢复情况，患者出院时BI≥12分为恢复良好，<12分或死亡为恢复不良，除死亡患者外，BI≥12分为恢复良好组，BI<12分为恢复不良组。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。研究性别、年龄、治疗前病程、癫痫发作、肢体瘫痪、疾病分期、脑积水、激素治疗、合并颅外结核、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑压、CSF白细胞计数、CSF葡萄糖含量、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量等因素对患者恢复不良的影响，分析影响患者预后的独立危险因素。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析法，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般资料分析
本组156例TBM患者，治疗后出院148例（94.87%），其中出院时BI≥12分者（恢复良好组）102例（65.38%），出院时BI<12分者（恢复不良组）46例（29.49%）；治疗无效死亡8例（5.13%），其中呼吸衰竭死亡4例（2.56%），脑疝死亡2例（1.28%），多器官功能衰竭死亡1例（0.64%），上消化道出血导致低血容量性休克1例（0.64%）。
2.2 临床因素对结核性脑膜炎患者恢复不良的影响
恢复不良组患者肢体瘫痪、脑积水和CSF蛋白含量高于恢复良好组，恢复不良组GCS评分和CSF氯化物含量低于恢复良好组，差异均有统计学意义（P < 0.01或P < 0.05），详见表1。多因素分析结果显示，脑积水、GCS评分和CSF蛋白含量是TBM患者恢复不良的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
影响TBM患者预后的因素较为复杂，国内外此类研究亦较为多见，但受研究对象及方法不同，研究结果差异较大[5-6]。有学者对影响TBM患者预后的相关因素分析显示，高龄、疾病分期Ⅲ期和需要机械通气与患者预后密切相关，其中高龄和需要机械通气是影响患者预后的独立危险因素[6]。有学者对TBM患者分析报道显示，患者永久性神经系统后遗症与入院时局灶性神经系统体征密切相关，而患者病死与入院时意识昏迷和癫痫发作密切相关[7]。有学者认为，TBM患者近期治疗效果与患者GCS评分、肢体瘫痪和体感诱发电位检查具有相关性[8]。国内学者认为GCS评分、肢体瘫痪、药物治疗（异烟肼、吡嗪酰胺、激素）和鞘内注射是TBM患者预后不良的主要影响因素[7-9]。
TBM早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，导致脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压呈轻、中度升高，主要表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征；如不及时治疗则可出现蛛网膜、脉络丛粘连，完全或不完全性梗阻性脑积水，以及颅内压明显升高等脑实质损害，主要表现为精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊、肢体瘫痪等。患者意识障碍越重表明病变损害范围越大、病情越危重，因此，意识状态是临床评价患者预后的常用指标。本文研究结果表明，GCS评分与TBM患者恢复不良具有显著的负相关关系，是患者恢复不良的独立危险因素。由此提示，GCS评分越低，患者预后越差[10-13]。
CSF是由脑室中脉络丛产生的，充盈于各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内的无色透明液体，其中含有的化学成分和压力对维持颅压的相对稳定具有重要作用。发生TBM时，神经细胞受细菌毒素影响发生代谢紊乱，CSF成分和性状发生一系列改变，同时CSF循环受阻则可导致颅内压力升高。本文研究结果表明，CSF蛋白含量与TBM患者恢复不良具有显著的正相关关系，CSF氯化物含量与TBM患者恢复不良具有显著的负相关关系，其中CSF蛋白含量是是患者恢复不良的独立危险因素。由此提示，CSF蛋白含量越高，CSF蛋白含量越低，患者预后越差[14-16]。
脑积水为TBM常见并发症，其形成主要是基底池、小脑、小脑幕裂隙等处受结核炎症影响产生的黏稠分泌物，阻塞中脑导水管或第四脑室出口所致。脑积水对于大脑营养代谢影响严重，而长期颅内压力升高可对颅底神经和脑实质产生严重压迫，引发失语、失明、面瘫、智力低下、肢体瘫痪等临床症状。TBM患者脑积水程度，反映了患者脑底、脑池渗出的严重程度，并提示了患者有发生蛛网膜粘连的可能。本文研究结果表明，肢体瘫痪、脑积水与TBM患者恢复不良具有显著的正相关关系，其中脑积水是患者恢复不良的独立危险因素。由此提示，体瘫痪和脑积水程度越严重，患者预后越差。
综上所述，本文通过对我院156例TBM患者的临床资料进行回顾性分析表明，肢体瘫痪、脑积水、GCS评分、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量与患者恢复不良有关，其中GCS评分、CSF蛋白含量及脑积水是影响患者预后的独立危险因素；而性别、年龄、治疗前病程、癫痫发作、疾病分期、激素治疗、合并颅外结核、脑压、CSF白细胞计数和CSF葡萄糖含量与患者恢复不良无关。最后，本文由于受样本量和研究方法等因素限制，研究结果与国内外文献报道不尽相同，对于影响TBM患者预后的相关因素，还有待广大学者进行更为广泛、深入的探讨。
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（收稿日期：2013-03-25 本文编辑：李继翔）