结核性脑膜炎的增强CT表现及其诊断价值
【摘要】 目的 探讨增强CT对结核性脑膜炎的诊断价值。方法 回顾分析临床确诊为结核性脑膜炎的125例患者的头颅CT平扫及增强扫描的影像学表现。结果 平扫发现异常40例，增强检查发现异常115例。CT平扫表现为基底池透光度降低、边界模糊、狭窄，脑实质单发或多发结节，结节周围可见低密度水肿区，基底节区腔隙性梗死，脑积水；增强后显示基底池明显强化，脑实质结节灶均匀或环状强化。结论 增强CT扫描较CT平扫能更有效显示结核性脑膜炎的各种病理改变，为结核性脑膜炎的临床诊治及疗效观察提供可靠的证据。
【关键词】 结核；脑膜炎；体层摄影术；X线计算机
文章编号：1003-1383（2013）04-0565-02 中图分类号：R529.304.453 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.04.038
结核性脑膜炎（cerebral tuberculosis，TBM，简称结脑）是结核病中最严重的一种危害人类健康的肺外结核病，根据病变部位，可分为脑膜型、脑实质型、脑膜脑实质型。由于结脑病理复杂，症状无特异性，早期诊断困难[1]，病死率及致残率极高。在抗结核药问世前，病死率几乎达100%。若能早期识别、早期诊治，病死率可降至10%以下[2]。颅脑CT及MRI作为结脑诊断的重要手段，对判断患者预后有重要作用[3]。本文回顾性分析125例经实验室检查和临床治疗证实的结脑患者的CT资料，总结其CT表现，探讨增强CT的诊断价值。
资料与方法 1.一般资料 收集经临床证实的结脑病例125例，均先后行头颅CT平扫及增强检查。男60例，女65例，年龄9～59岁，平均年龄38.8岁。临床表现：发热95例（最高体温达40.2℃），头痛110例，头昏55例，恶心、呕吐65例（其中20例为喷射性呕吐），意识障碍30例，脑膜刺激征阳性65例。粟粒性肺结核75例，肺外结核35例。所有病例均做了脑脊液检查，结果均异常。
2.诊断方法 参照Rashmi Kumar等的结脑诊断标准：脑脊液分枝杆菌培养或抗酸杆菌染色阳性；和/或CT扫描可见基底节区强化或结核瘤，抗结核治疗有效[4]。CT扫描采用GE prospeedⅡ 双排螺旋CT扫描机，矩阵512×512，电压120 kV，层厚层距平扫10 mm，增强5 mm，所有病例均先后行头颅平扫及增强检查，造影剂选用碘海醇100 ml静脉注射。
结 果 本组125例患者，平扫（脑室扩张除外）阳性率为32.0%（40/125），增强检查阳性率为92.0%（115/125），平扫及增强无异常10例。CT主要表现如下：①脑膜病变90例，平扫阳性者25例，增强阳性者90例，平扫主要表现为基底池透明度降低，呈等或稍高密度，边缘模糊，或基底池两侧不对称（见封四图1～图2）；CT增强后以上相应位置脑膜呈斑片状、结节状、簇状、串珠状及铸型明显强化（见封四图2～图3）。②脑实质结核瘤50例，单发10例，多发40例，病灶主要位于皮层下区，平扫发现病灶25例，为等、低或稍高密度结节，伴或不伴周围水肿；增强后全瘤多呈环形强化，少数均匀强化。③脑实质粟粒性病变35例，平扫阳性者仅10例，均为等、低密度小结节伴周围水肿，增强扫描呈脑实质较弥漫分布的结节状强化灶。④脑脓肿样改变15例，呈片状低密度影或多发环状病灶伴周围明显水肿，增强后呈明显薄壁环状强化。⑤脑室扩张80例，脑血管改变25例，平扫无阳性发现，增强表现为基底池内动脉血管粗细不均，管壁毛糙。⑥脑梗死25例，脑水肿30例，脑实质点状钙化5例。
讨 论 结核性脑膜炎是一种非化脓性炎性病变，约占全身结核病的9%[5]，主要源于肺、纵隔淋巴结结核、脊柱结核等，尤其是全身粟粒性肺结核并发结脑较其他结脑的比例高，本组粟粒性肺结核占60%
作者简介：舒伟强（1976-），男，四川省武胜县人，主治医师，医学学士。
通信作者：赵 攀，副主任医师。（75/125）。Dastur研究表明，结核菌经血液循环侵入颅内，首先沉积在颅底软脑膜和室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出，这些胶样渗出物主要积聚在脑基底池，可以包埋脑池、脑沟内的血管、神经，引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，早期渗出物本身可以压迫导水管，堵塞脑池而引起脑积水，后期可因形成结核球或脑膜粘连、增生引起梗阻性脑积水[6，7]。
本组病例CT影像表现显示，结脑病灶主要在基底池（见封四图1，图2），可同时伴或不伴脑膜、脑实质粟粒结节、结核瘤、结核性脑脓肿等病变，根据其脑膜、脑实质等部位病理改变及CT影像特点分析如下：①脑膜改变：结核菌浸入血管，早期以渗出、浸润为主，CT平扫多无异常，但CT增强示鞍上池、侧裂池等处出现散在小结节，有异常强化（见封四图2R侧）。随着病变进展，颅底渗出物将增厚、粘连、机化，出现较多的肉芽组织及干酪样坏死灶。CT平扫表现为鞍上池、侧裂池等处狭窄、闭塞，呈等或高密度（见封四图2L侧），CT增强检查以上相应位置脑膜呈结节状、簇状、串珠状及铸型明显强化（见封四图2R侧）。②脑血管改变：由于炎症的渗出和增殖，可产生基底池动脉内膜炎或全动脉炎，CT平扫常无阳性表现，CT增强可见病变血管局部狭窄、血管粗细不均、管壁毛糙呈锯齿状等。③脑实质改变：结核菌血行播散脑膜，沿小血管周围浸入脑实质而产生结核结节，大于0.5 cm的结节称为结核瘤。CT平扫表现为单发或多发，等、低、稍高或混杂密度结节状影，等密度且不伴水肿的结节平扫常为阴性表现；CT增强检查示病灶呈明显均匀强化、环状强化，少数不强化，环状强化者环的形状均匀整齐，少数情况下可呈串珠样，后者是脑结核瘤区别于其他疾病的一个特征性改变[8]。
结脑的CT表现与病变程度、发病时间有相关性，特别是早期的小儿结脑，CT表现几乎与正常无异，症状相似于小儿病毒性脑炎，需结合临床严密观察病程进展及配合实验室检查[9]。本组有10例平扫及增强都无阳性发现，但临床症状及脑脊液检查都支持结脑的诊断，并经抗结核治疗后症状消失，脑脊液检查恢复正常，说明其病变轻微。本组有15例在第1次CT检查无阳性改变，第2、3次检查才发现病变，且病变逐次明显，坚持口服及椎管注射抗痨药后症状逐步减轻，病灶逐渐吸收、消散。这表明结脑病变需到一定病程其病理改变才能在CT上表现出来，这与国外报道的“影像表现只与病变程度相关”有一些差距[10]。本组病例还发现，CT表现还与检查方法直接相关，CT增强检查比CT平扫显示病变时间更早、数量更多、特征性更强，本组病例中，平扫仅发现40例异常，增强扫描发现115例异常，因此，CT增强较平扫有明显优势。而增强CT中，适当延长延迟扫描时间，对脑实质及脑膜结节显示更清楚，本组病例中延迟扫描3～5分钟者较延迟时间短的病例强化得更充分，与周围脑组织分界更清晰，这与结核结节缺乏血供缓慢强化特点相吻合。
结核性脑膜炎增强CT表现较有特征性，且比CT平扫检查能更早、更多地发现病变，临床上怀疑结脑者，尤其是粟粒性肺结核伴神经系统症状者，需尽早行头颅CT增强检查以尽早发现病变，当CT平扫检查无明显病变时，表示其病变轻微或处于病变的早期，但不能完全排除结脑的诊断，也要及时加做增强CT检查。总之，增强CT是一种相对廉价、可靠的检查手段，能很好地显示结核性脑膜炎的各种病理改变，为临床诊治及疗效观察提供可靠依据。
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