腰椎结核并脊髓型结核性脑膜炎1例诊治体会
【中图分类号】R529 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0843-01
Diagnosis and treatment of 1 case with Tuberculosis of lumbar spine tuberculosis and spinal tuberculous meningitis.
Zhang Jinchao，Yu Lijie，zhang Huijuan
（Liu Shuhong and Cui Zhaobo.Intensive Care Unit，Harrison International Peace Hospital，Affiliated to Hebei Medical University，Heng shui，Hebei，China， 053000）
1 病例资料：患者男性，79岁。主因间断发热3个月，意识模糊1个月入院。于入院前3个月，患者无明显诱因出现发热，最高体温达39.6℃，咳嗽、咳白痰，就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 肺部感染”等，给予抗感染及对症治疗，体温逐渐下降，但仍有间断发热，为低热，病情平稳后出院。出院后患者再次出现发热，体温较前明显升高，达38.0℃以上，仍有咳嗽，咳痰，逐渐为黄色粘痰，能咳出，就诊于衡水市第四医院，治疗药物治疗（具体用药及药量不详）近1月，患者体温仍未恢复正常，为求进一步诊治来我院。患者发病3个月以来，体温波动于37.0-39.6℃之间，近2月出现饮水呛咳，近1月间断出现意识模糊。既往有“胃溃疡”病史40年，一直口服“雷尼替丁1片2/日”。“高血压”病史5年，血压最高达200/100mmHg左右，平素口服“卡托普利12.5mg 2/日，美托洛尔 25mg 2/日”，未正规监测血压。“脑梗塞”病史5年，遗留左侧肢体不利，一直口服“脑心通2粒3/日，阿司匹林肠溶片2片1/日”。“冠心病”史5年，未规范治疗。“前列腺增生症”病史2年余，平素有尿淋漓不尽、尿频症状，未予特殊治疗。5个月前诊断为“脑出血”经住院治疗后好转，遗留言语不利，肢体活动不利，同时发现“脑萎缩”。入院查体：T36.0℃，P113次/分，R30次/分，BP98/46mmHg SPO91%（自然状态下）。神志模糊，言语欠流利，左侧卧位。双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，左侧可闻及少量湿性啰音。心音被哮鸣音覆盖未闻及。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音存在，无增强及减弱。左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力正常，左侧巴氏征未引出，右侧巴氏征阴性，双足轻度水肿。辅助检查：胸部X光片：肺纹理增重，无大片浸润影。血气分析电解质：PH7.48，PCO221mmHg，PO2117mmHg， BE-6.5mmol/L， Na134mmol/L， K3.2mmol/L ，Ca1.04mmol/L。查血常规示：白细胞9.37×109/L ，中性细胞比率68.8%，淋巴细胞比率12.5%，单核细胞比率3.00%，嗜酸性粒细胞比率15.60%，血红蛋白78g/L，红细胞2.76×1012/L。生化：谷丙转氨酶155U/L，谷草转氨酶135U/L，白蛋白29.9g/L，γ谷氨酰基转移酶224U/L，C反应蛋白165.91mg/L，乳酸6.26mmol/L，尿素13.64mmol/L，肌酐76.4umol/L ，β2微球蛋白6.44mg/L，钾3.4mmol/L， 钠128.2mmol/L，氯90.8mmol/L。 血沉：32mm/h。入院后应用美罗培南、伏立康唑，抗感染，氨溴索化痰及对症处理。脑脊液生化回报：总蛋白4914mg/L、葡萄糖1.75mmol/L、氯化物 117.0mmol/L，细胞学检查未发现细胞，未发现隐球菌，不除外结核性脑膜炎。进一步查脊椎MRI检查：桥脑、右侧小脑半球、双侧基底节区、双侧丘脑陈旧性脑梗死，双侧额顶叶及侧脑室旁脑白质慢缺血性改变。轻度脑积水。腰2-4椎体及附件结核，同水平椎管变形、变窄，椎旁及两侧腰大肌脓肿、肿胀。腰4-5、腰5-骶1椎间盘变性，向后方突出，腰1-2、腰2-3椎间盘变化，膨出，胸12-骶1椎后皮下软组织T1低，T2-F5高信号。予四联（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）联合抗结核治疗；甲泼尼龙40mg静注，每日一次； 予以鞘内注射生理盐水3ml、异烟肼25mg、地塞米松注射液3mg，每周2次。用药2～3周，待结核中毒症状减轻，脑脊液检查及各生化指标基本正常后行手术治疗。于后路手术清除病灶和椎间脓液，干酪样物质、死骨、肉芽及坏死组织，用骨刀将病变椎体、硬化骨切除，再用双氧水、生理盐水交替冲洗病灶。术后3周出院，遗留双下肢活动障碍。
2 讨论
脊髓型结核性脑膜炎合并腰椎结核临床少见，因无典型临床表现，有时诊断困难，一旦误诊、误治后果严重。早诊断、早治疗是决定结核性脑膜炎愈后的关键。据统计，发病第1周开始抗结核治疗，70%可缓解；第2周开始抗结核治疗，50%可缓解；而超过3周抗结核治疗，其疗效明显下降，甚至可导致严重神经系统后遗症或死亡[1]。本患者入院前在外院误诊误治，延误时间长，脑脊液高蛋白，伴肺部感染至愈后欠佳。成人脊髓型结核性脑膜炎死亡率高，愈后多不良，发生的原因主要有：①脊髓的供血血管发生结核性血管炎或黏连引起供血区脊髓软化；②椎体结核或椎旁寒性脓肿直接蔓延脊部蛛网膜、脊膜及脊髓；③结核菌通过血液循环播散在脊部蛛网膜、脊膜和脊髓发生结核性炎性反应[2]。在分析过程中还发现患者发热达3个月，无特殊症状体征，被肺部感染病情掩盖，至延误治疗。脑脊液检查发现：患者的脑脊液中蛋白极度升高，成胶冻状，脑脊液压力也升高，这是结核性脑膜炎的重要临床特点[3]。糖皮质激素能减少结核性渗出物，降低颅神经损伤及梗阻性脑积水的发生率，减轻继发性脑血管炎，促进脑膜和脑实质炎症的消散和吸收，防止纤维组织增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障[4]。药物鞘内注射可使脑脊液中药物浓度比肌注后高几十甚至几百倍，异烟肼与地塞米松同用，对于结核性脑膜炎的脊髓蛛网膜炎有显著疗效[5]。本病主要累及腰椎，胸椎次之，可导致椎体骨折压迫脊髓和马尾神经，脊柱失稳以及脊柱后凸畸形[6]。重症患者积极进行CSF置换和鞘内注药，2—3次/周，直至CSF蛋白降至基本正常。鞘内注射给药前要先放出等量脑脊液，以免加重高颅压，诱发脑疝。高颅压是结脑严重的并发症，易引起脑疝导致死亡，降颅高压首选甘露醇.呋噻米可与甘露醇交替应用。需注意低钾等电解质紊乱的发生，根据患者经济情况及病情需要也可选用胶体脱水剂如白蛋白联用加强脱水效果。TMB的药物治疗原则是早期用药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。糖皮质激素具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用。
参考文献：
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