结核性脑膜炎误诊误治分析
笔者20年来，共收治结核性脑膜炎患者(下简称结脑)86例。由于临床表现和脑脊液改变不典型，误诊8例，误诊率为9.3％。其中，误诊为上感、流脑各2例，病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、神经性头痛和蛛网膜下腔出血各1例。误诊时间1～4个月。现将典型病例报告如下。
典型病例
误诊为上呼吸道感染患者，女，17岁，学生。高热，头痛，咽痛，恶心4天入院。查体：高热病容，咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大，有少许脓性分泌物，心、肺、腹及神经系统均未发现异常。血、尿、粪常规、血沉、肝功能及心电、B超等检查均在正常范围。静滴青霉素、红霉素等无效。入院后l周发现颈强直可疑，腰穿(CSF)为典型结脑改变，给予SHR方案抗痨及激素等对症治疗而愈。
误诊为流行性脑脊髓膜炎 患者，女，43岁。高热，头痛，恶心呕吐2天入院。查体：咽红，颈项强直，克氏征，巴彬斯奇征(+)。血常规：WBC12×109/L，N 0.80，L 0.20，CSF外观微浊毛玻璃样，潘氏实验(+++)，细胞数0.54×109/L，N 0.70，L 0.30，蛋白1.5g/L，糖1.132 mmol/L，氯化物160 mmol／L。因在流脑高发季节，诊断为流行性脑脊髓膜炎。给予青霉素静滴，磺胺嘧啶静注等治疗不缓解，病情反而加重，l周后再做腰穿，CSF呈典型结脑改变，给予SHR方案抗痨及激素等对症治疗基本治愈出院。
误诊为病毒性脑炎 患者，男，27岁。发热、头痛、全身不适，在某医院诊断为上感，给予青霉素、链霉素等治疗11天好转出院。14天后因头痛再次入该院，腰穿诊断为病毒性脑炎。住院25天好转出院。第3次入我院时已处于半昏迷状态，脑膜刺激征明显，有锥体束征，CSF为结脑改变，给予SHR方案抗痨及地塞米松、甘露醇等对症治疗，神志渐渐转清，临床症状消失，住院28天，基本治愈出院。
误诊为神经性头痛、肾炎和腰肌劳损患者，男，34岁。头痛低热，排尿不畅如浓茶，下肢浮肿和腰痛。尿常规异常。诊断为神经性头痛、肾炎和腰肌劳损。因疑结脑INH和SM治疗3个月不缓解，遂转我院。CSF检查为典型结脑改变，胸片为肺结核Ⅲ型进展期，痰涂(+)，腰脊及腹部x线片为腰脊结核伴压缩性骨折，肾结核。用SHRZ方案抗痨及对症治疗69天，基本治愈出院。
误诊为化脓性脑膜炎患者，男，40岁。发热头痛，恶心呕吐5天。在某市医院住院检查CSF，诊断为结脑，用SHRZ抗痨治疗半月仍发热头痛，复查CSF，WBCl.4×109/L，N 0.94，L0.06，遂修改诊断为化脑，改用先锋V和RFP静滴等治疗，症状缓解，CSF基本恢复正常出院。出院15天又开始发热头痛，喷射性呕吐，再次住院未缓解，于发病后3个月转上海市传染病医院。查体：神志欠清，克布氏征阳性，双下肢萎缩，CT示脑室扩大，CSF仍呈不典型化脑改变，第二天CSF荧光素钠试验(+)，CSF涂片找到抗酸杆菌，确诊为结脑，经抗痨对症等治疗，6个月基本治愈出院。
讨 论
少数结脑可急性起病，早期无脑膜刺激征。因此对诊断为上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑膜炎等治疗无效的病例，要高度警惕结脑的可能。应反复仔细询问病史、查体及必要的辅助检查，综合分析。有条件者可作CSF的乳酸测定(病毒性脑膜炎不高，细菌性脑膜炎高)、荧光素钠试验(绝大部分结合性脑膜炎阳性，假阳性极少)和免疫球蛋白测定(结合性脑膜炎IgG较高，化脓性脑膜炎IgM较高，病毒性脑膜炎变化不大)。无条件者多次取CSF观其动态变化及找抗酸杆菌鉴别。
结脑早期CSF改变可以似化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎，前者可能由大量结核菌蛋白突然进入CSF所致，后者可能是由于鞘内结核菌素反应很轻或无。但24小时或数天再作腰穿，绝大部分CSF改变可将三者区别开来。个别结脑CSF呈血性，其原因可能是颅内结核灶使血管壁通透性较高，弹力纤维断裂坏死而出血。系列CSF检查中有新鲜与陈旧红细胞在同一标本中出现，糖和氯化物低，与蛛网膜下腔出血不同。
有些结脑开始治疗的1～2周，可有发热等症状，体征缓解不明显，CSF白细胞较高，中性也较高，这可能是强有力的抗结核药物杀灭结核菌放出较多结合蛋白引起脑膜反应加剧所致，即所谓的赫氏反应(尤其是儿童)。要相信第一次CSF报告，不要因此轻易修改诊断。