自拟止咳清肺汤加减治疗咳嗽150例
关键词：止咳清肺汤；咳嗽；疗效
中图分类号：R256.11
文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）03-0041-02
咳嗽既是临床上一个常见症状，又是一个病名，可发于任何年龄，任何季节。对病因的认识，古代名医徐灵胎曾有：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而难愈”。治疗上，古代医家亦有“百病唯咳难治”之说。笔者在临床医工作中，自拟“止咳清肺汤”治疗该病，收到较好的疗效，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料自2010年10月～2011年10月，治咳嗽患者150例，皆为中医门诊患者，男70例，女80例；年龄最小8个月，最大87岁；病程最短3d，最长6个月；病程3d～2个月内100例，2个月以上6个月内50例。外感咳嗽51例，内伤咳嗽43例，外感兼内伤36例，其他30例。
1.2诊断标准（1）咳逆有声，或伴咽痒咳痰；（2）外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等症；（3）内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘；（4）急性期查血白细胞总数，正常或稍有偏低或偏高，中性粒细胞增高；（5）两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴散在干湿性啰音；（6）肺部摄片检查，正常或肺纹理增粗。
1.3排除标准排除其它疾病继发、并发的咳嗽，如心血管疾患引起，肺癌、肺部肿瘤，肺不张、尘肺等。
2治疗方法
采用自拟止咳清肺汤治疗，方药组成：党参25g（气阴虚用太子参30g，偏热用条党参30g），白术15g（寒湿用苍术15g），茯苓20g，陈皮10g（肺热治疗，桑白皮15g，偏肝火用地骨皮15g）法半夏15g（痰热用浙贝母10g，肺阴虚肺燥用川贝母10g），桔梗15g，芦根30g，炙紫菀15g，炙冬花15g，炙百部10g，枳壳12g，炙枇杷叶15g，黄芩15g，杏仁10g，甘草7g。随证加减：①咳嗽伴恶寒重，头身痛、鼻塞流涕之风寒袭肺型，可酌加麻黄、荆芥、防风辛温解表药；②咳声粗，发热，咽痛等风热犯肺型，改用条党参、桑白皮、浙贝母，去陈皮，法半夏；咽痛明显加牛蒡子、荆芥、薄荷；头胀痛加桑叶、夏枯草、金银花；心烦少眠加栀子、车前子、连翘；③见干咳痰少粘滞难出，口鼻干燥等症，辨为风燥伤肺，加桑叶、麦冬、沙参，改法半夏为川贝母；痰中夹血丝或鼻衄加白茅根、生石膏；④见咳声粗，痰黄稠，苔黄腻等症，辨为痰热郁肺，陈皮改用桑白皮，法夏改浙贝母，如痰黄稠，有腥味，加入薏苡仁、金银花、鱼腥草；心烦失眠加炙远志；咽肿痛明显，加重楼、牛蒡子、荆芥，薄荷；⑤如咳而痰多白稠，晨起为甚，苔白腻等，辨为痰湿蕴肺，改白术为苍术；如腹胀闷，纳差加入炒扁豆、神曲；伴呕恶加砂仁、石菖蒲；伴眩晕、耳鸣加天麻、石菖薄；失眠多梦加莲米、炙远志、柏子仁；⑥咳嗽阵作、痰少，咳随情绪增减为肝火犯肺，改用条参、浙贝母，去法半夏，党参。如心烦少眠，加栀子、车前子、炙远志。伴眩晕，或有血压高者，加入夏枯草、薄荷；⑦久咳音哑，痰少或夹血丝，伴手足心热，舌红少苔等，为肺阴亏虚，加沙参、百合、麦冬；低热盗汗加乌梅、地骨皮⑧久咳伴乏力、痰稀、气短而喘，自汗等为肺气亏虚，去陈皮改用桑白皮，加黄芪、山药、麦冬、百合；咳则尿失禁加白果、海螵蛸；⑨咳嗽伴经期加川芎、当归；⑩久咳者酌情加入活血类丹参、桃仁、赤芍。每诊给药2～3剂，每日1剂，煎服3次，3d为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》。治愈：咳嗽消失，听诊干、湿性啰音消失；发热者体温降至正常；好转：咳嗽减轻，呼吸音清晰，痰减少；未愈，咳嗽症状及体征无改善或加重。
3.2治疗结果150例患者治疗2个疗程后，治愈98例，好转57例，未愈3例。总有效率为98%。
4病案举例
肖某，男36岁，银行职员，咳嗽2月伴咳引胸痛半月，经门诊西医治疗1周，症状无明显好转，咳嗽反觉逐日加剧，今日来诊。症见干咳、呛咳，痰少色黄，粘滞难出，咽痛，夜间咳甚，眠差，纳减，大便2～3日1次，干结，尿黄少，但无发热，盗汗、咯血，消瘦等症。胸片显示：双肺纹里增粗，未见异常病灶；心电图正常；血常规正常。测T37.5℃，P：87次/min。R：21次/min，双肺左右呼吸动度一致，语颤均等，叩诊双肺清音；听诊双肺呼吸音粗，未闻明显干湿性啰音；心率87次/min，律齐。查：咽部暗红，扁桃体不大；舌质暗红，少苔，脉细弦。
中医诊断：内伤咳嗽，肺阴亏虚。西医诊断：慢性支气管炎；慢性咽炎。治则：益气养阴，清肺化痰，止咳利咽。采用自拟止咳清肺汤加减治疗，处方：太子参20g，白术15g，茯苓15g，陈皮6g，浙贝母10g，炙紫菀15g，炙远志10g，炙百部10g，杏仁10g，车前子10g，桔梗15g，枳壳10g，芦根20g，黄芩15g，薄荷10g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服每天3次，嘱清淡饮食；3天后复诊，诉咳嗽、咽痛明显好转，纳增、眠好、二便调，咯痰清，微有咳引胸痛，余无不适。查：咽无发红，双肺呼吸音稍粗，舌淡红、苔薄白、脉细；前方去浙贝母、车前子、杏仁、薄荷，加入法半夏、山药、白芍、炒扁豆、大枣，3剂，续煎服；3天后随诊，咳引胸痛、咽痛等症消失，全身无不适，咽部色泽正常，叩诊双肺清音清晰，治愈。
5讨论
咳嗽是肺系多种疾病的一个症状。中医古代有关咳嗽病名有“久咳”、“干咳”、“暴咳”、“顿咳”、“五更咳”等病名；病因病机，祖国医学认为本病多由外感六浮侵袭肺系，或脏腑功能失调，邪气干肺，肺气失于清肃，肺气上逆，肺脏为祛邪外达所产生的一种保护性病理反射。《医学心悟》：“肺体属金、臂如钟然、非叩不鸣……”。《素问·咳论》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。故有“咳嗽不止于肺，亦不离乎肺”。清代医家费伯雄提出：“心、肺、脾、肾四经各有咳嗽之症，不过假途于肺耳”。说明了咳嗽病因病机的复杂性。
西医包括急性上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、急慢性咽喉炎、肺脓肿、支气管哮喘以及上气道综合症，鼻后滴漏综合症，食管返流性咳嗽，喉源性咳嗽等皆可归入中医“咳嗽”证论治。咳嗽感受器不仅存在于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述部位的病变可能产生咳嗽症状。
中医在治疗上，从中医整体观念出发，注重脏腑间相互联系，结合患者年龄，病程、季节等，辨病辨证结合，以理论结合临床，从“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；“肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，治宜清润”；“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”；肺与大肠相表里，六腑以通为用，以降为和；大肠依肺气肃降滋润而发挥传导作用；肺主一身之气，通调水道，下输膀胱，为水之上源，通利小便则肺火清出；“肺为气之主，肾为气之根”；“木火刑金，金乘肝木”；“金水相生，久咳及肾”；“久咳必瘀，久病入络”等。以此为治疗指导依据，从而自拟“止咳清肺汤”。方中参、苓、术、草四君汤为益气健脾基础方，健脾渗湿，除生痰之源；二陈汤，祛痰止咳治标，为止咳化痰基础方。炙紫菀、冬花、百部、枇杷叶，清肺润肺，止咳镇咳，具有较强止咳、祛痰、镇咳作用，治咳嗽无论寒热、虚实、新久皆可用之。医家王志英认为紫菀、冬花、百部为止咳“三灵”［3］。杏仁降气止咳平喘，润肠通便。能使大便通利而清出肺经之热，从而保持肺正常肃降功能；且有明显镇咳、祛痰、平喘之功。枇杷叶：清热化痰、止咳，和胃降逆；芦根：清热除烦，清胃热，止呕，载药上行，通利三焦水道，上能清肺热，中能清胃火，下能利小便，引热从小便排出。桔梗：味苦、辛，性平，疏风解表，宣通肺气，祛痰、排脓、利咽、止咳，为升提肺气之药，又是肺经引经药。枳壳：理气宽中，行滞消胀，化痰散痞、止咳；与陈皮相配，增强宣通肺气之功。黄芩清热燥湿，泻火解毒，止血，《名医别录》曰：“疗痰热、胃中热。”故有清肺泻火，清胃热，利尿之功。其中，方中党参，据现代药理研究认为，有增强机体免疫功能，镇静，催眠；白术具有增强免疫，抗应激，抗氧化，抗肿瘤作用；茯苓对金球菌、大肠变形杆菌有抑制作用。紫菀化痰降气，清肺泄热，通调水道，对多种咳嗽有效；前人认为其“泄上炎之火，散结滞之气”；具辛而不燥，润而不寒，补而不滞之功，故无论内伤、外感咳嗽皆可用之。现代研究认为，可使呼吸道分泌物增多而起到祛痰作用，并对金黄色葡萄球菌，伤寒杆菌，流感病毒等有抑制作用。百部润肺止咳，温而不燥，对新久咳嗽皆有效；研究认为，可降低呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽中枢反射，对金球菌、肺炎球菌，人结核杆菌，流感病毒等有抑制作用；有抗炎，抑制炎性介质的生成和释放作用。研究认为冬花对支气管痉挛有解挛、镇咳作用。现代认为枇杷叶对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等有抑制作用。黄芩有抗免疫反应（主要对I型变态反应、过敏反应），提高机体免疫功能和解热、镇静，止血，抗氧自由基损伤功效；对百日咳、金球菌、肺炎球菌、病毒有抑制作用。枳壳具有抗炎，镇静、利尿，抗变态反应等作用。陈皮具有祛痰、平喘、抗炎、抗氧化及抗肿瘤、镇咳作用。纵观全方配伍，既有外宣散肺郁；上宣发肺气，滋阴润肺；中理气宽胸，通调气道，健运脾胃，除生痰之源；下通利二便，导肺热从下而解，保持肺气清肃之性；从而使肺气内外宣通，清润肃降，上下畅利、顺达，保持正常宣发肃降之功能，从而起到宣肺、润肺、祛痰、止咳、镇咳等作用。从药组现代研究看，既有对咳嗽中枢有镇咳作用，能缓解支气管收缩，解除支气管痉挛，使呼吸道分泌物增多，促进支气管分泌物排出；改善肺组织血液循环等作用。故对临床各型“咳嗽”具有良好的临床疗效。
参考文献：
［1］高于英.治疗咳嗽的点滴体会［J］.云南中医中药杂志，20132（3）：15
［2］高峰，高玉娟.李孔定治疗慢性咳嗽的经验［J］.四川中医，2010，28（7）：27
［3］叶发期.不明原因慢性咳嗽中医临床研究进况［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12（9）：29