嗜神经侵袭与涎腺腺样囊性癌临床特征的相关性分析
[摘要] 目的 分析嗜神經侵袭（PNI）与涎腺腺样囊性癌（SACC）临床特征的相关性。 方法 回顾性分析1995年1月～2015年12月成都市第三人民医院口腔科收治的SACC患者临床资料，经筛选其中54例患者的各项临床特征可能与PNI关系密切，应用Logistic回归模型进行多因素分析。 结果 在54例SACC患者中，术前存在PNI的患者共有11例，其中8例发生在腭腺，2例在舌下腺，1例在腮腺。分析结果显示，不同性别、年龄、临床分期、肿瘤大小、淋巴结转移患者PNI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；病变部位、病理类型、生物学指标PNI差异有统计学意义（P < 0.05）。术前出现PNI的患者，其术后复发率高于未出现者（P < 0.05），生存率低于未出现者（P < 0.05）。Logistic回归结果显示，PNI与肿瘤部位、病理类型、生物学指标密切相关（P < 0.05）。 结论 病变部位、病理类型及生物学指标均可作为判断患者术前有无PNI的临床依据。PNI作为SACC预后的一个独立高危因素，可明显增加肿瘤术后复发率，降低患者术后生存率，术前检测患者有无PNI有助于评估肿瘤的预后。
[关键词] 腺样囊性癌；嗜神经侵袭；临床特征
[中图分类号] R739.87 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0118-04
Analysis of the relationship between perineural invasion and clinical features of salivary adenoid cystic carcinoma
CHEN Qi
Department of Stomatology， the Third People"s Hospital of Chengdu， Sichuan Province， Chengdu 610031， China
[Abstract] Objective To analyze the relationship between perineural invasion （PNI） and clinical features of salivary adenoid cystic carcinoma （SACC）. Methods The clinical data of SACC patients treated in Stomatology Department of the Third People"s Hospital of Chengdu from January 1995 to December 2015 were retrospectively analyzed. The clinical features of 54 cases potentially relevant to PNI were selected. Logistic model was used for multivariate factors analysis. Results Among 54 cases with SACC， there were 11 patients with PNI before operation， 8 cases in palatine gland， 2 cases in sublingual gland and 1 case in parotid gland. The results showed that there were no statistically significant differences in PNI among patients with different gender， ages， clinical stages， tumor sizes and lymphatic metastasis （P > 0.05）， but there were statistically significant differences in PNI among patients with different lesion location， pathological type and biological indicators （P < 0.05）. The postoperative recurrence rate of patients with PNI was higher than that of patients without PNI （P < 0.05）. Conversely， postoperative survival rate of patients with PNI was lower than that of patients without PNI （P < 0.05）. Logistic regression results showed that lesion location， pathological type and biological indicators were closely related with PNI （P < 0.05）. Conclusion Lesion location， pathological type and biological indicators can be used to determine whether patients have PNI or not before operation. PNI is an independent risk factor for prognosis of SACC， which can obviously increase the postoperative recurrence rate and reduce the postoperative survival rate. Preoperative examination of patients with PNI or not can be helpful for evaluation of the prognosis of the tumor.
[Key words] Salivary adenoid cystic carcinoma； Perineural invasion； Clinical features
涎腺腺样囊性癌（salivary adenoid cystic carcinoma，SACC）是颌面部较常见的恶性肿瘤，其生物学行为独特，生长速度相对缓慢，但容易侵犯神经组织，出现嗜神经侵袭症状（perineural invasion，PNI）。癌变早期即发现有侵袭症状出现，沿神经组织转移的肿瘤细胞可长期潜伏在转移部位，手术治疗不易彻底，而且对放疗、化疗不敏感，部分患者在治疗后仍易出现复发症状，并扩散至邻近组织及远端器官[1-2]。目前尚无确切的理论解释SACC的PNI生物学机制，更无针对性的治疗措施。因此，分析与PNI相关的临床特征，有助于制订个体化的治疗方案，为判断疾病的预后情况提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择1995年1月～2015年12月成都市第三人民医院口腔科收治的SACC患者79例，对有明确随访结果的54例患者进行临床特征与病理类型分析。纳入标准：①均行手术治疗并经病理检查确诊证实为SACC患者；②有明确的发病起始时间、治疗终止时间及随访终点状态；③死亡病例有明确的死亡原因和死亡时间。
1.2 随访调查
以患者手术时间为起点至患者死亡、失访或最近一次随访时间为随访终点，最后随访时间截至2016年12月31日。随访形式包括对患者或其家属进行信件随访、电话咨询和门诊随访等，随访由专业医护人员进行，结局事件为患者因肿瘤死亡。
1.3 临床特征
记录患者性别、年龄、病变部位、肿瘤大小、临床分期、病理类型、有无PNI、有无淋巴结转移等各种临床特征，使用神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等抗體进行肿瘤组织免疫学染色，采集生物学指标。
1.4 判断标准
1.4.1 PNI诊断 病理切片由1名不了解本研究临床资料的高年资病理科医师进行阅片，PNI病理诊断标准参考美国学者Liebig等[3]的定义：肿瘤细胞在神经纤维周围沿着神经进入神经外膜、神经束膜及神经内膜的任意一层，或肿瘤细胞聚集并包绕≥33%神经周径并沿其扩展。
1.4.2 生物学指标 NGF、VEGF和bFGF的反应产物以胞浆或胞膜着色呈棕黄色颗粒为阳性细胞，结果判断根据染色深、浅程度和阳性细胞百分比综合判断评分。①染色深度：无染色0分，弱染色1分，中度染色2分，重度染色3分；②阳性细胞百分比：百分比<5%为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，>50%为3分；将这两项分值相加，0～2分者为（-）、3～6分者为（+）。
1.5 统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
在54例SACC患者中，男26例，女28例；年龄最小23岁，最大78岁，中位年龄为59岁；肿瘤组织切片发现有PNI 11例，其中，发生在腭部8例，舌下腺2例，腮腺1例。
2.2 随访情况
截至随访终止，随访时间最短为17个月，最长为205个月，中位随访时间为133个月，随访率为100%。
2.3 预后情况
截至随访终止，术后出现复发者共13例，其中6例在腭部，3例在口底，2例在腮腺，1例在舌下腺，1例在磨牙后垫；生存41例，死亡13例，生存时间最短为27个月，最长为198个月，中位生存时间为115个月。
2.4 影响因素分析
2.4.1 单因素分析 不同性别、年龄、临床分期、肿瘤大小、淋巴结转移患者PNI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；病变部位、病理类型、生物学指标PNI差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，发生在小涎腺的SACC，其术前出现PNI的比例高于大涎腺患者；病理类型为实性型的SACC，其术前出现PNI的比例高于腺样-管状型患者；生长因子阳性表达率高的肿瘤患者，其出现PNI的比例高于阳性表达率低或不表达者。术前出现PNI的患者，其术后复发率高于未出现者（P < 0.05），生存率低于未出现者（P < 0.05）。见表1。
2.4.2 多因素Logistic回归分析 以PNI为因变量，以各项临床特征为自变量进行多因素分析，结果显示，PNI与肿瘤部位、病理类型、生物学指标密切相关（P < 0.05），其中，在其他影响因素相同的情况下，发生在小涎腺的SACC，其术前出现PNI的风险度是发生在大涎腺患者的1.32倍；病理类型为实性型的SACC，术前出现PNI的风险度是腺样-管状型患者的2.182倍；生长因子阳性表达率高的肿瘤患者，其出现PNI的风险度是阳性表达率低或不表达者的2.248～3.686倍。见表2。
3 讨论
头颈部恶性肿瘤的PNI现象由法国学者Cruveilhier[4]于1835年率先报道，其发现肿瘤细胞容易沿着神经组织生长而发生浸润性扩散，最终出现颅内转移现象。随后近100多年来的临床研究结果亦证实，在许多恶性肿瘤当中，如胰腺癌、胆管癌、直肠癌、宫颈癌等，均存在有PNI[5-8]。研究表明，PNI是影响肿瘤预后的重要因素，降低患者术后生存率，增加肿瘤术后复发率，并缩短复发间期[9-11]。
笔者前期研究中发现，SACC浸润性极强，易沿神经组织扩散，常侵入血管或淋巴管造成肿瘤转移，该生物学行为由多种临床特征所致[12-13]。本研究结果表明，PNI与患者的性别、年龄无关，亦与肿瘤大小及临床分期无直接相关性，术前是否存在淋巴结转移情况同样不是PNI发生的前提条件。笔者观察到有多例患者，其术前并无淋巴结转移，然而术后病理结果证实已存在有PNI，结合本次研究结果，推断肿瘤细胞沿神经组织浸润扩散方式与淋巴结转移方式是两种不同的转移途径，其内在的生物学机制亦不相同，具体机制尚需进一步研究。
本研究发现，PNI与肿瘤部位、病理类型、生物学指标密切相关，发生在小涎腺的SACC，其术前出现PNI的概率要高于大涎腺患者。在本研究中，主要是发生在腭部的SACC出现PNI多见，推测其原因可能是位于腭部的SACC细胞易于侵犯腭大孔，沿腭前神经组织浸润扩散，其生物学机制可能与腭大孔的解剖结构有关。PNI与SACC病理类型的相关性是多年来的研究热点，诸多文献研究结果证实，PNI与肿瘤的病理类型密切相关，在SACC组织中，实性型出现PNI患者多于腺样型与管状型患者，本研究结果亦证实这一结论。结合课题组既往的研究成果[14]，推断引起这一现象的生物学机制有可能是因为实性型肿瘤组织内部长期处于低氧状态，诱导细胞增殖活性增加，肿瘤细胞分化活跃，相对于腺样型与管状型的肿瘤组织，其外向性生长趋势明显，加大了PNI出现的可能性。
目前大多数学者均认为，在SACC伴PNI的机制中，有多种生长因子及其受体参与了这一发生过程[15-19]。生长因子的生物学活性是通过结合细胞表面的特异受体以启动复杂的细胞内信号传递过程而实现的。如果生长因子及其受体的结构、功能及表达发生异常则会出现细胞增殖失控，而生长因子介导肿瘤细胞侵袭神经组织的机制，正是利用了生长因子与其受体的结合具有高亲和力及特异性等特点，通过配体-受体结合的作用来实现的。本研究选择了3个生长因子作为生物学指标进行分析，从结果得知，3个生长因子均与PNI密切相关，其中尤以NGF表现明显，其组织染色程度最深，阳性细胞百分比最高。Logistic回归分析顯示，3个生长因子在PNI阳性组中，NGF权重比最大，提示NGF与PNI有高度相关性，该结果与既往文献研究成果相符合[20]。NGF有望作为SACC组织PNI症状的特征性生物学标志。
本研究通过回顾性分析SACC患者的临床资料，结合病理学结果与统计学分析结果，并参考既往文献研究成果，证实PNI是影响SACC预后的一个独立高危因素，可明显增加肿瘤术后复发率，降低患者术后生存率，提示术前检测患者有无PNI有助于评估肿瘤的预后，并能指导开展个体化治疗方案。
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（收稿日期：2017-08-01 本文編辑：程 铭）