异基因造血干细胞移植白血病患者的营养支持1例报告
摘 要 目的：探讨肠外营养支持对白血病病人造血干细胞移植期间营养状态的影响。方法：临床药师通过参与白血病患者造血干细胞移植期间的药学监护，提出制定营养支持方案。结果：临床医生采取了药师的营养支持方案，患者的营养状况得以尽快地恢复，减少了并发症发生的机会。结论：肠外营养支持对造血干细胞移植病人平稳度过预处理期、放疗、化疗后应激反应期与促进造血功能的恢复有重要的意义。
关键词 干细胞移植 营养支持 药学监护
中图分类号：R459.3； R733.71； R457.7 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）21-0069-02
A case report on the nutrition support of an allogenic hematopoietic stem cell transplant patient
YAO Zhuoxian*， ZHANG Jingjing， FENG Kai
（The First People’s Hospital of Changzhou City， Changzhou 213001， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the effect of parenteral nutrition （PN） support on a leukemia patient following allogenic hematopoietic stem cell transplantation （HSCT）. Methods： The nutrition plan was made by the clinical pharmacist through active participation in pharmaceutical care following HSCT of the leukemia patient. Results： After adopting the nutrition support plan， the nutrition status of the patient recovered quickly， and the chance for the occurrence of complications was reduced. Conclusion： PN support is crucial for HSCT patients during pretreatment period and stress response period after radiotherapy and chemotherapy， and plays an important role for the recovery of hematopoiesis.
KEY WORDS stem cell transplant patient； nutrition plan； pharmaceutical care
造血干细胞移植是目前根治恶性白血病的主要方法。白血病患者在进行造血干细胞移植前，都需接受大剂量放、化疗，患者常常出现严重的胃肠道反应，如厌食、恶心、呕吐、腹泻，常伴有口腔黏膜受损，导致患者进食量减少，严重者不能进食，尤其是在移植后的早期造成了患者营养风险增高或出现严重的营养不良[1]。而营养不良是移植过程中一系列并发症发生的主要原因之一。本文报道1例接受异基因外周造血干细胞移植的20岁的急性淋巴细胞白血病患者出现口腔黏膜损伤进食困难，临床药师协助制定营养支持方案，经过11 d的肠外营养支持，患者恢复经口进食。现报告该病例营养支持方案的制定与调整，旨在为营养支持在造血干细胞移植病人中的临床应用提供经验与启示。
1 病史简介
患者，女性，20岁，因“确诊急性淋巴细胞白血病5月，拟造血干细胞移植治疗”入院。患者已行以下几次化疗方案：①VDP方案：长春新碱（vincristine，VCR）2 mg/d，静脉注射，d1、d8；柔红霉素（daunorubicin，DNR）40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；强的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后减半量。②VDCP+培门冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；DNR 40 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3、d15～d17；环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；强的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后减半量；培门冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。③VM26+AraC+培门冬酶方案：替尼泊苷（VM26）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d4，阿糖胞苷（cytosine arabinoside，AraC）100 mg/m2/d，ivgtt，d1～d7。④VICP+培门冬酶方案：VCR 2 mg/d，iv，d1、d8、d15、d22；去甲柔红霉素（idarubicin，IDA）8 mg/m2/d，ivgtt，d1～d3；CTX 750 mg/m2/d，ivgtt，d1、d15；强的松1 mg/kg/d，po，d1～d28，15 d后减半量；培门冬酶2 500 IU/m2/d，im，d10。⑤ 7次鞘内注射：甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）10 mg+地塞米松5 mg鞘内注射。复查骨髓提示完全缓解，本次入院拟行HLA全相合异基因造血干细胞移植。
既往史否认结核、肝炎、糖尿病、高血压病史。有“青霉素”过敏史，有“海鲜”过敏史。
入院体检神清，精神可，咽红，口腔黏膜无破溃。
入院后辅助检查示血常规：白细胞计数为0.1×109/L，血红蛋白为74 g/L，血小板计数为46×109/L，甘油三酯2.63 mmol/L。入院诊断：急性淋巴细胞白血病。
患者入院后完善相关检查，排除移植禁忌后行异基因外周血造血干细胞回输。术后为预防移植后的移植物抗宿主疾病（graft-versus-host disease，GVHD），给予环孢素注射液1 mg/kg/d，ivgtt；甲氨喋呤注射液2.5 mg/kg，ivgtt，q14d；吗替麦考酚酯1 g，bid，po。给予异甘草酸镁保肝200 mg /d，ivgtt，qd；帕洛诺司琼止吐0.25 mg/d，iv，qw。移植后的第5 d患者开始出现咽痛口腔黏膜溃疡，并逐渐加剧，饮水、进食困难。移植后第9天临床药师参与制定肠外营养支持方案，TPN配方：50%葡萄糖注射液500 ml，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 ml，8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500 ml，10%氯化钾注射液30 ml，注射用水溶性维生素1支，多种微量元素注射液（Ⅱ）10 ml，中性胰岛素注射液25 U。静脉营养9 d后患者咽痛逐渐减轻，开始联合肠内营养支持，给予口服整蛋白型肠内营养剂联合TPN，静脉营养11 d后经口摄入量达到能量所需60%，予以停肠外营养支持。
2 临床药师参与与分析
2.1 初始营养支持方案的分析
考虑该患者有严重胃肠道反应，如果放置鼻肠管管饲喂养，由于恶心、呕吐及口腔黏膜损伤使得患者难以耐受放置的鼻肠管；同时由于化疗，患者血小板减少，放置鼻肠管可能增加患者出血的风险。综上考虑初始方案选择肠外营养支持比较合理。该肠外营养液的非蛋白热由葡萄糖提供，折合为16.7 kcal/kg/d。总氮量供给0.16 g/kg/d，热氮比100∶1。考虑患者恢复到胃肠进食需时较长，故给予静脉补充谷氨酰胺。一方面可以维持肠黏膜完整性，降低肠道通透性、防止细菌移位和肠毒素进入血循环；另一方面可以辅助免疫细胞的分裂增殖，增强机体的免疫力，提高机体防御能力[2]。査生化示血钾4.36 mmol/L，血钠138 mmol/L均正常。考虑患者目前碱化尿液治疗，且每日尿量>3 000 ml，故暂给予10%氯化钾30 ml。患者其他治疗液体中含氯化钠6 g，TPN中暂不添加氯化钠。患者无糖尿病史，组方中葡萄糖∶胰岛素的比例为8∶1，应密切监测患者血糖水平，将血糖控制在8～10 mmol/L。
2.2 调整营养支持方案的分析
① 营养支持方式的选择：患者经过9 d的肠外营养支持，患者咽痛好转，可进食少量半流饮食，药师建议开始联合肠内营养，并尽快过渡到完全经口摄入。② 肠内营养制剂的选择：患者胃肠道功能完整，适用标准的整蛋白型肠内营养。临床药师建议给予整蛋白型肠内营养粉剂，每次3平匙，4次/d，可加入半流饮食中服用。摄入的肠内营养粉剂约400 kcal。达目标量后患者经口摄入量可达700 kcal/d，一旦经口摄入达到推荐摄入量的60%以上，即停肠外营养支持。
2.3 药学监护方案
① 每日监测患者生命体征（体温、血压、脉搏等）、4点血糖和24 h出入量。② 肠外营养支持初期每3 d监测肝肾功能、血清电解质、血脂及凝血指标，稳定后每周监测。③ 注意监护患者皮肤情况，避免出现静脉炎、导管相关性感染等置管并发症。④ 嘱患者输注营养液期间不得随意调整营养液滴速。⑤ 不良反应监护：患者营养期间注意观察患者耐受情况，若患者出现胸闷、腹胀、腹痛、腹泻等情况酌情调整营养支持方案。
3 总结与讨论
白血病患者由于干细胞移植前进行大剂量的化疗，移植后使用免疫抑制剂会使患者术前已存在的营养不良更趋明显，而移植后营养状态如不能改善，会影响骨髓造血重建功能的恢复，降低移植成功率，最终导致死亡率的增加。有文献报道[3]，将12例白血病病人在造血干细胞移植期间接受肠外营养支持治疗后的临床症状、体重、血清白蛋白、血尿素氮及肌酐等指标与同期未接受肠外营养支持的病人进行了比较，发现接受肠外营养支持组的病人在移植期间体重下降较对照组病人少；血清白蛋白、尿素氮和肌酐水平则较对照组高。在造血干细胞移植中，应用肠外营养支持有利于移植过程顺利进行和病人营养状况尽快恢复，减少发生并发症的机会，提高病人的生活质量。肠外营养支持已成为白血病患者在造血干细胞移植期间改善营养状况的主要手段。
当然近年来国外有报道[4-5]将肠内营养作为干细胞移植患者的营养支持方式，通过把握管饲时机以增加患者耐受度，成功的放置鼻肠管并且使患者耐受肠内营养支持。值得我们今后在临床中借鉴学习。
参考文献
[1] 刘丽，马淑英， 戴英波， 等. 白血病患者化疗中的饮食护理[J]. 牡丹江医学院学报， 2011， 32（1）： 81-82.
[2] 楼正亮， 查育新. 肠外营养加用丙氨酰谷氨酰胺注射液对食管癌患者术后营养状态及免疫功能的影响[J]. 中国医院药学杂志， 2010， 30（2）： 149-151.
[3] 应文娟， 陈昔遂， 卢锡芝， 等. 造血干细胞移植病人营养支持的研究[J]. 护理研究， 2004， 18（4）： 682-684.
[4] Bicakli DH， Yilmaz MC， Aksoylar S， et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients[J]. Pediatr Blood Cancer， 2012， 59（7）： 1327-1329.
[5] Seguy D， Berthon C， Micol JB， et al. Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning[J]. Transplantation， 2006， 82（6）： 835-839.