125I放射性粒子治疗口腔颌面部鳞癌的近期效果评价
摘要：目的 探讨口腔颌面部鳞癌经125I放射性粒子治疗后的近期疗效。方法 选择2015年6月～2016年8月在徐州医科大学口腔科就诊的口腔颌面部鳞癌患者13例，以放射性粒子定向植入治疗系统（treatment planning system，TPS）为参考，确定植入125I放射性粒子的粒子数、布源情况及进针方向。粒子间隔0.5～1.0 cm，活度为10.4～37.0 MBq。术后观察治疗效果及不良反应。结果 全部患者手术过程顺利，术后复查CT未见粒子移位、丢失等。随访观察4～20个月，治愈有效率为69.23%，术后未出现严重放疗并发症。结论 125I放射性粒子植入适用于口腔颌面部鳞癌患者的治疗，具有组织损伤小，安全可靠，能提高患者生存率并有效保存口咽功能。
关键词：125I放射性粒子；口腔颌面部；鳞癌；生存率
Abstract：Objective To investigate the curative effect of 125I radioactive particles after treatment of oral maxillofacial squamous cell carcinoma. Methods From June 2015～2016 year in August 13 cases in the Department of Stomatology，Xuzhou Medical University oral and maxillofacial squamous cell carcinoma patients with radioactive particles implantation in the treatment of directional system（treatment planning system，TPS）as a reference to determine the number of implantation of 125I radioactive particles，cloth the source and the needle direction.The particle spacing of 0.5～1.0 cm，the activity of 10.4～37.0 MBq.Postoperative therapeutic effects and adverse reactions were observed.Results All patients underwent a successful operation，and there was no particle displacement or loss after the operation.The follow-up observation was 4～20 months， the effective rate was 69.23%，and there was no severe complication of radiotherapy after CT.Conclusion 125I radioactive particle implantation is suitable for the treatment of oral and maxillofacial squamous cell carcinoma with little tissue damage，safe and reliable，can improve the survival rate of patients，and effectively preserve the oropharynx function.
Key words：125I radioactive particles；Oral maxillofacial region；Squamous cell carcinoma；Survival rate
鳞状细胞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，占口腔颌面部恶性肿瘤的40%，是排名第六的常见肿瘤[1]。由于口腔颌面部包含许多重要的组织器官，神经血管等解剖结构关系复杂，使得外科手术无法做到根治性切除。另外，一部分患者因年龄大、体质差，无法耐受手术的创伤。125I放射性粒子治疗以其创伤小，患者术后生存质量高的优点，逐渐成为口腔颌面部恶性肿瘤治疗尤其是鳞癌治疗的重要方法[2-3]。本文总结我科2015年6月～2016年8月125I放射性粒子頜面部鳞癌患者13例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年6月～2016年8月就诊于我科的口腔颌面部恶性肿瘤患者，均经活体组织病理证实为口腔颌面部鳞状细胞癌，共13例，男8例，女5例，年龄在56～86岁，平均年龄72.3岁。13例患者因身体状况无法耐受手术或因手术影响生存质量而拒绝手术治疗。其中舌癌3例，牙龈癌2例，腭癌2例，颌面部皮肤癌2例，颊黏膜癌1例，口咽癌2例，口底癌1例。
1.2材料和设备 粒子植入器械采用国产18G植入针和植入枪，宁波君安药业科技有限公司；计算机三维治疗计划系统（treatment planning system， TPS）和质量验证系统，上海亚医科技有限公司。放射性粒子源，外包壳材料钛管外径0.8 mm，长度4.5 mm，半衰期59.6 d，平均能量（27.4～35.5）KV，每颗粒子放射活度10.4～37.0 MBq。
1.3方法
1.3.1术前准备 所有病例均经病理证实并明确适应症完善术前常规检查。将患者术前螺旋CT影像资料输入TPS系统，计算出多层面（立体）种植计划，肿瘤组织匹配周边剂量（matched peripheral dose，MPD）110～140 Gy，参考点选择在靶区外0.5～1.0 cm，定义90%等剂量线为参考点剂量，种植通道间距为1.0 cm。同时注意肿瘤周围组织器官所受的剂量在正常耐受范围内。
1.3.2手术方法 患者均采用局身麻醉。定位穿刺针在CT引导下穿刺。植入针呈扇形分布直达靶区，参考点选择在肿瘤靶区外0.5 cm处，粒子间距离1.0 cm，按坐标植入放射性粒子。
1.4術后观察 植入术后1 w内和1个月左右进行影像放射学检查，进行靶区放射剂量的分析与验证。做好放射性粒子使用记录，防止粒子移位和丢失。
1.5疗效观察及生存分析 按照WHO常规实体瘤近期疗效评价标准[4]及影像学检查结果评估：完全缓解（complement remission，CR），肿瘤完全消失，影像学检查不能发现肿瘤的存在；部分缓解（ partial remission，PR），肿瘤体积缩小，较治疗前减小的程度≥50%；无进展生存（progression-free survival，PFS），肿瘤体积较治疗前减小<50%或增大<25%；进展（progressive disease，PD），肿瘤体积较治疗前增大≥25%甚至出现新病灶。有效率为CR+PR。不良反应根据美国肿瘤放射治疗组和欧洲癌症研究与治疗组织（Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer，RTOG/EORTC）放射损伤分级标准对粒子植入不良反应进行评价。
2 结果
2.1近期疗效 13例患者植入粒子数量20～46粒（平均31.2粒），术后1 w内和1个月左右影像学检查示患者植入粒子分布均匀，植入位点与术前设计一致，未见粒子脱落、游走等情况。13例患者术后随访4～20个月，至随访截止，CR3例，PR6例，PFS2例，1例舌癌患者术后2个月死亡，1例舌癌患者和1例口咽癌患者术后10个月复发，1例口咽癌患者术后7个月同侧颈部淋巴结转移。对于复发和颈部淋巴结转移患者，已重新行125I放射性粒子治疗，目前预后良好，无肿瘤复发增大及颈部淋巴结新转移情况。除1例因全身多发转移恶病质进行性消耗于术后2个月死亡，其余患者目前生存质量良好，至截稿未见明显异常。局部肿瘤控制有效（CR+PR）率为69.23%（9/13）。
2.2不良反应 13位患者术中出血均较少，无需特殊处理。根据RTODG/EORTC放射损伤分级标准评价粒子植入不良反应，暂未观察到2、3级及远期放射损伤，有2例舌癌患者出现口底黏膜炎，1例颊黏膜癌出现颊黏膜溃疡，为1级放射损伤，均在术后1个月内消退。
3 讨论
鳞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤，病理分级多属高-中度分化，口底及颈部淋巴结转移率高，全身远处器官转移率低[1]。手术及放疗是治疗头颈部鳞癌的常规方法，但一部分患者年龄较大、全身基础情况差，或伴有心脑血管系统和呼吸系统疾病，无法耐受手术治疗。并且，口腔颌面部手术往往会影响患者的容貌、咀嚼功能等，导致患者无法接受此类手术。
体外放射治疗主要存在分次、短时间照射肿瘤的特点，往往只对肿瘤细胞处于细胞活动期时相的细胞具有杀伤作用。125I放射性粒子技术通过微创方法将125I放射性粒子植入肿瘤内及肿瘤周边浸润组织，其原理[5]是125I放射性粒子能够释放出γ射线，致使肿瘤组织的细胞DNA双链断裂；同时γ射线可电离机体水分子产生自由基，自由基与肿瘤细胞交互反应，引起肿瘤细胞损伤；γ射线距离非常短，大约为1.7 cm，射线能量较低，可在杀伤肿瘤细胞的同时，把对正常细胞损伤降到最低；植入的125I放射性粒子半衰期为59.6 d，可持续照射肿瘤细胞各个细胞时相周期的细胞；125I放射性粒子植入过程操作简单，创伤小，手术副作用反应轻。
本组肿瘤患者局部有效控制率为69.23%，较费勇[6]等的77.8%及彭诚[7]等的77.4%相比稍低。其原因可能与患者年龄大和无法采取手术及放化疗等综合治疗有关。所有患者均未出现明显放射性损伤反应，除1例死亡外，其余患者目前生存状况良好。口腔颌面部恶性肿瘤常规治疗方法仍是采用外科手术切除治疗。但是对于一些身体无法耐受手术的患者，可以采取125I放射性粒子植入治疗，欧洲近距离（植入）放疗头颈组推荐以下颌面部鳞癌可行125I放射性粒子治疗：唇癌、口腔黏膜癌、舌癌、口底癌、口咽癌、口鼻癌、上颌窦癌[8]。尤其对于无法耐受手术的口腔颌面部鳞癌患者，与采用单次、分次高剂量率传统外照射相比，125I放射性粒子持续低剂量照射能够诱发更多鳞癌细胞出现DNA损伤[9]。125I放射性粒子疗法在头颈部鳞癌治疗应用中近年来取得满意效果[10]。
125I放射性粒子在临床应用中存在的最大问题是制定一个理想治疗计划[11]。理想的剂量分布应是肿瘤组织及周边浸润组织达到高剂量而在周围正常组织剂量较低，且接受治疗的肿瘤区域内剂量分布均匀，不能存在低于肿瘤放射杀伤剂量的放射区[12]。在临床实践中，肿瘤细胞对放射线的敏感程度、肿瘤所在器官组织对放射剂量耐受程度各有不同，这就要求在术前根据患者影像资料和疾病特点制定完善的治疗计划[13]。像本组125I放射性粒子治疗肿瘤出现靶区外的复发和颈部淋巴结的转移，很可能与粒子植入靶区未完全覆盖潜在病灶或靶区边缘剂量较低有关。这就需要医师在术前制定完善的治疗计划，并计算合理的125I放射性粒子治疗剂量，同时可以采取术中人工补种粒子作为TPS的补充，术后及时行颌面部CT检查，对出现的冷区及时补种。
对于口腔颌面部鳞癌患者，如果无法耐受手术切除方法的治疗，125I放射性粒子植入治疗是一种安全有效，简单方便的治疗方法，不仅可以提高患者的生存率，同时可以保证患者的容貌和预后生存质量。但125I放射性粒子治疗鳞癌仍然存在复发和转移的可能性，必要时可以采取术后化疗或生物治疗等综合治疗。所以125I放射性粒子植入治疗是口腔颌面部鳞癌一种相对有效的治疗方法，具有手术创伤小、安全副作用底等优点。但由于随访观察时间较短，病例样本数量少，仍需进一步的临床观察和研究。
参考文献：
[1]Fitzmaurice C，Dicker D，Pain A，et al.The Global Burden of Cancer 2013[J].Jama Oncology，2015，1（4）：505.
[2]黃代营，聂大红，冯崇锦.放射性125I粒子组织间植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤近期疗效[J].中华口腔医学研究杂志电子版，2011，05（5）：508-514.
[3]Jiang Y L，Meng N，Wang J J，et al.Percutaneous computed tomography ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent squamous cell cancers of head and neck[J]. Cancer Biology&Therapy，2010，9（12）：959-966.
[4]陈杰，石峰，黄文孝，等.术中瘤床植入放射性125I粒子治疗颈部转移性鳞癌[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2016，22（4）：269-272.
[5]罗文涛.超声引导下125I放射性粒子组织间植入近距离治疗口腔颌面部恶性复发性肿瘤的临床初探[D].河北医科大学，2014.
[6]费勇，郭平.碘-125粒子植入治疗复发性头颈癌的效果评价[J].中国肿瘤外科杂志，2014，6（1）：22-24.
[7]郑磊，张建国，张杰，等.放射性125I粒子组织间植入治疗口腔鳞癌颈N1淋巴结转移的临床研究[C].中国.2011.
[8]王兴，孟箭，顾倩平，等.125I放射性粒子植入联合TPF方案治疗无法手术的头颈部鳞癌[J].中华口腔医学研究杂志电子版，2015（5）：36-39.
[9]Liang M，Chen X，Liu W，et al.Role of the pituitary tumor transforming gene 1 in the progression of hepatocellular carcinoma[J].Cancer Biology&Therapy，2011，11（3）：337.
[10]Meyer J E，Brocks C，Maune S，et al.[Brachytherapy for the treatment of head and neck cancer][J].HNO，2010，58（9）：947.
[11]王俊杰，庄永志.放射性粒子近距离治疗肿瘤[M].北京：北京医科大学出版社，2001：187-191.
[12]黄浩，刘桦，颜是安.超声引导下125I放射性粒子植入治疗口腔颌面部恶性肿瘤临床观察[J].现代医用影像学，2016，25（5）：977-978.
[13]王兴，孟箭.125I放射性粒子联合EGFR抑制剂治疗晚期舌根鳞癌的疗效分析[J].广东牙病防治，2016，24（11）：671-673.
编辑/成森