单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎早期手术效果观察
【摘要】 目的 探讨单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎行早期手术的效果。方法 单纯性浅静脉曲张合并血栓性静脉炎患者286例（患肢）， 随机分为实验组和对照组， 各143例， 实验组患者入院积极准备后即行手术， 对照组患者抗炎抗凝7 d后手术。观察比较两组疗效。结果 两组患者切口一期愈合、感染情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组的皮下硬结、局部蚁走感、局部麻木、色素沉着及平均住院时间均明显少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 早期手术治疗单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎， 住院时间少， 术后恢复快， 并发症少， 可降低深静脉血栓形成的风险， 且易于操作， 值得在基层医院应用和推广。
【关键词】 血栓性浅静脉炎；早期手术；下肢；静脉曲张
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.029
单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎在临床上比较常见， 并且可以引起显著的不适和功能受损， 尤以疼痛为甚， 虽然这是一个良性、自限性疾病， 但可能复发并持续存在。相关文献报道[1]， 血栓性浅静脉炎的病例中约11%血栓蔓延而导致深静脉血栓形成， 可并发肺栓塞， 尽管少见， 但仍有一定的危险性， 特别是存在血栓性浅静脉炎而又被动或被迫制动的患者， 发生率明显增加。传统的方法是保守治疗1周后再进行手术治疗。本研究选取本科2008年4月～2014年8月收治的单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎患者共286例（患肢）， 分组治疗， 观察其效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本文选取的286例（患肢）患者均为住院手术下肢单纯性浅静脉曲张的患者， 发病后1～3 d入院。患者中男180例， 女106例， 年龄29～73岁， 平均年龄50岁；左下肢155例， 右下肢131例， 共286例（患肢）。术前症状：患肢疼痛肿胀， 沿静脉行径可触及条索状或团状肿物伴压痛；周围皮肤呈充血性红斑， 可伴有轻度水肿。术前常规行下肢血管彩色多普勒超声检查及下肢深静脉顺行造影以了解曲张静脉内血栓的部位及鉴别是否存在深静脉血栓形成。其中大隐静脉膝下段合并静脉炎63例， 小腿团状静脉117例， 小隐静脉曲张30例， 腘隐结合部3例， 大隐静脉膝上段至隐股结合部40例， 大隐静脉全程静脉炎28例， 血栓头部入深静脉者5例（其中入股静脉2例， 入腘静脉3例， 术中探查后将血栓头取出后证实）。将患者随机分为实验组和对照组， 各143例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 实验组患者入院积极准备后即行手术， 对照组患者抗炎抗凝7 d后手术。两组患者术前常规应用低分子肝素钙等抗凝药物， 均采用连续硬膜外麻醉， 除腘隐结合部3例先采用俯卧位而后再置平卧位外均采用平卧位， 常规行大隐静脉高位结扎分段剥脱， 对于小隐静脉有病变者也给予高位结扎， 远端分段切除结扎， 若CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ及外踝上方10 cm及20 cm交通静脉位置有明显都窦样膨起且局部有血栓者， 先于该处做一纵行切口， 长约1.5 cm， 充分游离后显露该处交通静脉并确认其腔内无血栓后于深筋膜下结扎之， 4号丝线间断或“8”字缝合该处深筋膜裂隙[2]。所有曲张静脉属支及其腔内血栓行多点式小切口切除， 对于有血栓性静脉炎的切口应用地塞米松盐水混合液冲洗切口， 常规放置橡皮片引流条以利于引流。切口缝合后敷料覆盖， 弹力绷带自趾根处开始自下向上加压外支持直至腹股沟处切口下缘。术后鼓励患者早期下床活动， 通过腓肠肌泵作用促进下肢静脉血液回流， 同时弹力绷带加压包扎， 有助于深静脉血液回流， 减轻肢体肿胀， 避免切口内血肿形成。术后24～48 h换药， 拔除引流条。
1. 3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
286例患者均治愈， 术后下肢疼痛及血栓性静脉团状曲张消失， 患肢活动自如， 术后卧床时间不超过1 d， 多在术后6 h下床活动， 平均随访6个月， 疗效满意。
实验组患者切口一期愈合142例， 皮下硬结3例；感染1例， 后经抗感染治愈；局部蚁走感0例， 局部麻木2例， 经物理治疗后好转， 色素沉着2例；住院时间5～8 d， 平均住院时间（4.5±1.3）d。对照组患者切口一期愈合140例， 皮下硬结80例；感染3例， 后治愈；局部蚁走感64例， 局部麻木22例， 色素沉着51例；住院时间6～14 d， 平均时间（8.5±1.2）d。两组切口一期愈合、感染情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组的皮下硬结、局部蚁走感、局部麻木、色素沉着及平均住院时间明显少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
经典的Virchow认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。体内凝血-抗凝-纤溶3个系统在正常情况下处于平衡状态， 任何使凝血功能增强、抗凝-纤溶作用抑制的因素都将促使血栓形成[3]。而下肢静脉曲张合并血栓性静脉炎也属此范畴， 无论是属于大隐静脉或小隐静脉的属支， 由于静脉血的瘀滞， 足靴区皮肤常因营养性变化继发慢性感染， 可使曲张的静脉遭受缺氧和炎症性的损害， 导致血栓性浅静脉炎。病变一开始由于静脉壁严重变性， 静脉瘀滞， 液体渗出， 血液的粘稠度增高， 血小板聚集性和粘附性增强[4]， 静脉内膜受损。广泛的整条浅静脉血栓形成， 迅速导致整条浅静脉壁的炎症反应， 静脉壁呈急性纤维素样变性和坏死， 形成血栓， 继而发生静脉炎， 甚至累及静脉周围组织， 并有炎性渗出液。因而在受累的静脉局部表现为疼痛、肿胀和质地比较柔韧的压痛性条索状物， 往往伴有全身反应， 但多不严重。一般经过7～12 d， 随着炎症的消退和渗出液的吸收， 遗留无痛性硬条索及棕色色素沉着， 则表示血栓经过机化和再通化的过程， 可以重新建立新条件下的血液循环。而在此时行手术治疗可加重局部渗血， 不利于术后恢复， 增加感染率， 同时在诊治过程中虽然也应用抗凝药物， 但也有血栓扩展蔓延倾向的病例， 尤其是易患因素多或易栓症者或对抗凝药物不敏感的患者。而早期手术可避免此种病理机制的发生。有时急性炎症可被慢性炎症状态替代血栓静脉发生纤维化， 受累血管及周围可以长期存在压痛。有复发或多次发作的倾向， 能够引起静脉周围组织发生轻度的蜂窝织炎， 皮肤上形成硬结和色素沉着， 沿硬结可扪及一条或数条血栓形成的浅静脉支[5]。这也是行早期手术的理论依据。而晚期手术由于血栓与周围组织机化粘连严重， 术中分离困难， 对周围组织损伤大， 尤其是加重皮肤局部缺血缺氧， 从而增加感染率。患者有局部异常， 如麻木、蚁走感及色素沉着等。并且术后血栓性静脉炎所致炎症反应区发生皮肤硬结的恢复时间变长， 可达1年以上。当然， 早期手术虽然能降低深静脉血栓形成发生的危险， 但也存在切口局部炎症反应严重， 组织水肿渗出液增多等情况， 针对此常规用地塞米松盐水混合液冲洗切口， 放置橡皮片引流， 从而解决了以上问题。
综上所述， 早期手术治疗单纯性下肢浅静脉曲张合并血栓性静脉炎， 术中血栓所致的炎症组织易于分离， 可减少不必要的创伤， 缩短病程， 术后恢复快， 并发症少， 降低深静脉血栓形成的风险， 且易于操作， 值得在基层医院应用和推广。
参考文献
[1]张培华， 蒋米尔.临床血管外科学.北京：科学出版社， 2007： 566-568.
[2]王仲超.微创电凝术治疗下肢静脉曲张的围手术期护理.医学理论与实践， 2011，24（8）：965-966.
[3]王玉琦，叶建荣.血管外科治疗学.上海：上海科技技术出版社， 2003：216.
[4]尚德俊.中西医结合周围血管疾病学.北京：人民卫生出版社， 2003：558-559.
[5]李令根，赵钢.周围血管病临床治疗.北京：人民军医出版社， 2004：194-195.
[收稿日期：2015-10-08]