输尿管镜钬激光碎石治疗体外冲击波碎石失败输尿管结石临床分析
[摘要] 目的 分析输尿管镜钬激光碎石治疗体外冲击波碎石（ESWL）失败的输尿管结石的临床疗效。 方法 采用输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败的输尿管结石32例。 结果 31例一次碎石成功，1例进镜失败改开放手术，排净结石29例，术后2周结石排净率为93.5%，结石未排净1例，术后3个月复查，不存在残留结石。 结论 输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败输尿管结石，具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，临床上可作为治疗ESWL失败输尿管结石的首选手术方法。
[关键词] 输尿管结石；钬激光碎石术；体外冲击波碎石；输尿管镜
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）02（b）-0174-02
输尿管结石，特别是结石直径≤1.0 cm，停留时间不超过半年，患者肾功能良好，首选体外冲击波碎石（ESWL）治疗[1]。但ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，ESWL治疗输尿管结石失败的病例在临床上经常发生。笔者收集2010年2月～2012年2月采用输尿管镜钬激光碎石的手术方法治疗ESWL失败的输尿管结石32例病例进行回顾性分析总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共32例，其中，男性20例，女性12例；年龄26～71岁，平均44.5岁；结石位于输尿管上段9例，中段8例，下段15例；左侧输尿管结石12例，右侧14例，双侧6例；结石横径0.5～0.8 cm，纵径0.4～1.8 cm；所有病例均行ESWL治疗，次数1～5次，平均3.12次。
术前彩超检查提示：全部病例因为输尿管结石造成梗阻侧均有不同程度的肾积水。术前所有病例均常规检查腹部平片（KUB）、泌尿系CT，静脉肾盂造影（IVP） 12例，2例梗阻侧肾不显影，患侧肾功能已严重受损。30例术前检查血肌酐小于正常值，总体肾功能良好；肾功能不全2例。输尿管镜钬激光碎石与ESWL间隔14～107 d，平均52.3 d。
1.2 手术方法
本组27例患者采用硬外或硬腰联合麻醉，5例患者全身情况差或合并心脑疾病的患者选用全身麻醉。
手术取截石位，采用F8/9.8输尿管硬镜直视下自尿道进入膀胱，找到输尿管口，在输尿管导管引导下，利用液压灌注泵的压力扩张输尿管壁内段，经输尿管口小心进入输尿管后，顺着输尿管导管缓慢推进镜体，遇到输尿管弯曲处旋转镜体，将患者置于头低臀高位，或患侧肋下加压，伸直扭曲的输尿管，到达病变部位后调小灌注压力，仔细观察是否存在输尿管狭窄、息肉包裹结石等情况。采用国产钬激光机，碎石能量和频率设定0.5～1.0 J和5～15 Hz，息肉切除能量设定为1.0～1.5 J，根据结石的大小和坚硬程度适当地调整能量和频率。直视下钬激光光纤（直径550 μm）直抵结石表面，从结石边缘开始进行精确碎石，避免光束与输尿管壁直接接触，将结石击碎至直径3 mm以下的细小颗粒，异物钳取出直径>3 mm较大的碎石；息肉组织包绕的结石，先采用钬激光去除息肉，暴露结石；输尿管狭窄者采用钬激光切开。术后逆行常规留置双J管，双J管常规留置3～4周后拔除。
2 结果
本组32例患者手术，其中1例因梗阻侧输尿管迂曲，不能通过输尿管镜而到达结石部位，中转改开放手术，其余31例输尿管镜钬激光碎石均一次碎石成功。
术中探查结石息肉包裹23例，用钬激光将息肉切除；11例结石已部分粉碎，部分较大结石碎块用钬激光击碎；术中发现2例接近结石处输尿管狭窄，用钬激光将狭窄段切开后完全显露结石。结石形成石街2例。
手术时间15～68 min，平均32.5 min。术中置入F6双J管，术后3～4周后拔除。无输尿管穿孔及大出血等并发症发生。31例碎石患者术后2周有29例排净结石，结石排净率为93.5%，1例未排净结石患者于3个月后复查，残留结石已自行排出，无结石残留。
3 讨论
20世纪80年代开始采用ESWL治疗输尿管结石，因具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，在基层医院临床上广泛开展，目前仍是治疗输尿管结石最多的微创治疗方法之一。但是存在碎石后部分碎石不能完全排净、部分结石碎石效果差加重肾积水、肾功能损害等缺点，导致治疗输尿管结石失败，使ESWL的临床应用受到一定的限制。
高振利等[2]归纳总结ESWL治疗输尿管结石失败的主要因素有：（1）结石的体积影响治疗效果。最大径>1.5 cm的结石，由于结石与输尿管之间紧密贴近，间隙小，ESWL时碎石粒不能充分散开，未散开的碎石粒可吸收后续冲击波传递到结石出波界面的能量，影响碎石的效果。（2）结石因为炎症被息肉包裹粘连影响治疗效果。输尿管结石表面不光滑，呈毛刺状，因长期停留在输尿管内而嵌入输尿管粘膜内，而输尿管黏膜同时嵌入结石凹槽内，形成包裹粘连，导致ESWL碎石困难，同时碎石后也难以排出。（3）结石的成分与结构。胱氨酸结石、一水草酸钙结石难以被ESWL粉碎。（4）输尿管产生炎性病变影响碎石的效果。结石长时间停留在输尿管内，刺激输尿管黏膜产生炎性反应，使组织产生肉芽增生、管腔变窄、管壁增厚等病理改变，致使结石被炎性息肉包裹，使碎石及排出非常困难。（5）其他原因：如定位不准确；体位不适宜；肾功能不良等。本组32例患者术中探查23例输尿管结石存在结石炎性息肉包裹，2例接近结石处输尿管狭窄，是因为输尿管产生炎性病变，肉芽增生，管壁增厚等因素所导致。20例输尿管结石经ESWL已部分粉碎而不能最后排出，与结石成分、炎性包裹等因素有关。
钬激光技术近年来已在泌尿外科广泛应用，治疗输尿管结石采用输尿管镜钬激光碎石术成为治疗输尿管结石新的有效方法，尤其是治疗ESWL失败的输尿管结石。钬激光作为高能脉冲式固体激光，在处理输尿管结石方面具有明显的优点：（1）钬激光具有凝血止血、汽化切割的功能，处理输尿管结石炎性息肉包裹及由此导致的输尿管狭窄，术中很容易把包埋于肉芽息肉中的碎石剥离出来，同时出血量极小[3]。钬激光碎石、精确汽化切割及热凝固止血作用，能够使视野清晰，避免术中输尿管的损伤[4]。（2）同时钬激光组织穿透度极低，<0.5 mm，由于钬激光导致的输尿管穿孔等并发症发生率极小。（3）钬激光的功率高，瞬间峰值功率达10 kW，能够粉碎所有种类的结石，包括ESWL难以粉碎的胱氨酸结石、一水草酸钙结石等。本组术中探查23例合并炎性息肉包裹在碎石同时行汽化切割，2例因输尿管炎症而致输尿管狭窄者术中用钬激光切开。同时，术中未发生输尿管穿孔、大出血等并发症。
通过对本组手术情况的临床分析，笔者认为术中精细操作及一些操作技巧是手术成功的关键：（1）顺利置入输尿管镜是手术成功的第一个关键步骤。找到输尿管口后，利用液压灌注泵的压力冲开输尿管开口。在输尿管导管引导下进镜，这样遇到在输尿管口狭窄时，用输尿管导管挑开管口，显露输尿管腔。进镜过程中始终保持输尿管管腔位于视野中心。（2）进入输尿管后，控制灌注泵压力，减慢冲洗液的流速，防止碎石上移进入肾盂。对输尿管上段靠近肾盂的结石，可用套石篮固定后再行碎石。（3）对于炎性息肉包裹的结石，为防止结石复发，连同结石周围包裹组织一并彻底切除。为防止术后输尿管狭窄，避免损伤输尿管肌层。更不能为追求结石、息肉清除干净而导致输尿管穿孔。（4）双J管作为输尿管内引流的器械，在输尿管镜钬激光碎石术成功处理输尿管结石后，常规放置双J管，以充分引流尿液，协助结石碎片排出，同时预防术后输尿管狭窄[5]。双J管留置时间3～4周，利于肾积水的引流从而减轻肾积水，减少碎石后再发生输尿管梗阻及逆行性尿路感染的发生率[6]。ESWL与输尿管镜钬激光碎石间隔时间目前还存在争论[7]。本组手术均为ESWL术后2周以上时间进行，预后满意，因为如果ESWL治疗输尿管结石有效，大部分结石于2周内能够排出，同时此时手术可以避开输尿管炎症水肿期，降低输尿管损伤的发生率。总之，术中只有精细操作、掌握输尿管镜的操作技巧及钬激光的特点，可明显降低输尿管镜钬激光碎石的并发症的发生率。
综上所述，输尿管镜钬激光碎石治疗ESWL失败输尿管结石，具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，临床上可作为治疗ESWL失败输尿管结石的首选手术方法。
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（收稿日期：2012-12-10 本文编辑：林利利）