庆大霉素联合地塞米松局部封闭预防与治疗剖宫产术腹部切口愈合不良的临床观察
摘要：目的 探讨剖宫产术后腹部切口愈合不良的治疗措施。方法 回顾性分析我院 2010年2月～2014年2月的56例剖宫产术后腹部切口愈合不良病例。结果 妊娠合并症、产程延长、破膜时间长、急诊手术、手术及住院时间长、孕妇肥胖、贫血、营养不良、手术人员缝合技术等因素增加了剖宫产术后腹部切口愈合不良的几率。结论 加强剖宫产术后腹部切口护理，合理预防性应用抗生素，及早发现切口感染征象，使用庆大霉素联合地塞米松局部封闭，可有效预防腹部切口愈合不良。
关键词：剖宫产；腹部切口；愈合不良
随着医学技术提高，在妇产科临床工作中，剖宫产手术是解决难产，胎儿窘迫及胎位异常等方面常见的妇产科手术，剖宫产术后切口一旦发生脂肪液化、感染、皮下出血等，可以导致手术切口愈合不好，不但增加了患者的痛苦，也增加了临床医生的工作量，延长了住院的费用和住院的时间，是由于手术出现并发症导致医疗纠纷投诉常见原因之一。2010年2月～2014年2月，我们对56例妇产科剖宫产术后切口出现愈合不良的患者，采取庆大霉素联合地塞米松局部封闭腹部切口愈合不良的治疗方法，取得了较为满意的效果。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择 2010年2月～2014年2月在我院住院分娩，行剖宫产术后发生腹部切口愈合不良的56例产妇，其中46 例为腹部横切口，16例为腹部纵切口，孕周在34～43w。
1.2 临床表现 56例患者中16例患者术后有不同程度的体温升高，术后切口均出现红肿及硬结，有热痛及脓性分泌物渗出，取分泌物做细菌培养，7例病例结果有细菌生长，考虑为感染所致。40例患者术后无明显体温升高，切口无明显的红肿压痛，但切口有黄色渗液，内见漂浮脂肪滴，考虑为切口脂肪液化，给予换药并以探针探查，发现皮下有空腔隙，扩开皮肤见皮下脂肪不新鲜，有液化组织，部分可达腹直肌前鞘层。渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长[2]。
1.3诊断标准 根据《外科学》的围手术期处理的诊断标准，手术切口愈合分级：分三级：①甲级愈合：指愈合优良，无不良反应的初期愈合；②乙级愈合：指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、积液，但未化脓；③丙级愈合：指切口化脓需切开引流[1]。
1.4 处理 将56例患者随机分为两组，对照组（25例）采用常规换药方法：常规75%酒精或者碘伏消毒切口，敞开切口，将化脓的或者液化坏死的脂肪组织彻底清除，内置利凡诺或10%氯化钠纱条引流，加强换药术，5～6d后待裂开的切口渗液明显减少，并有新鲜的肉芽组织增生，择期行Ⅱ期缝合术，术后再常规预防感染治疗2～3d，满7～9d后予拆线。治疗组（31例）将地塞米松注射液5mg+庆大霉素注射液8万单位+2%利多卡因注射液5ml混合液，于局部红肿、硬结或伴有渗液的手术切口的切缘旁开1～2cm，局部呈扇形封闭，1次/d，可连续封闭2～3d。
对照组25例（其中6例为纵切口，19例为横切口），与羊水粪染、胎膜早破、贫血、妊娠水肿、糖尿病、肥胖、试产失败等高危因素有直接关系[3]，术后发现有贫血积极给予口服纠正贫血的药物；妊娠明显水肿患者给予适当的利尿剂利尿；糖尿病患者给予饮食调整或胰岛素积极控制血糖的水平；肥胖、试产失败的患者，在缝合腹膜后常规用生理盐水冲洗切口，清除血块和游离的脂肪组织。18例术后4～7d发现切口渗液并敞开切口，其中3例出院时伤口无异常，出院后因伤口渗液回院。均采用对照组换药方法，切口裂开小于4cm，给予蝶形胶布固定对合，其中8例行二期缝合术。
治疗组31例（其中10例为纵切口，21例为横切口），在积极治疗原发病的基础上，解除不利的因素。术后每天仔细观察切口情况，并轻轻挤压切缘，观察切口的渗液及渗血情况，其中31例均出现局部的红肿及硬结，其中有19例伴有黄色油滴样分泌物，术后4～7d开始发现切口渗液，2例出院后切口渗液返院。切口有红肿、硬结及渗液者，不需要敞开切口，及早予地塞米松注射液5mg+庆大霉素注射液8万单位+2%利多卡因注射液5ml混合液局部封闭腹部切口。31例中仅有1例在术后21d因发热、腹部切口渗液并裂开行Ⅱ期缝合术。
2 结果
随机将56例患者分为两组，对照组25例，采用常规换药方法，愈合时间10～38d，平均21d；纵切口脂肪液化占100%，横切口占63.1%。治疗组31例，采用予地塞米松注射液5mg+庆大霉素注射液8万单位+2%利多卡因注射液5ml混合液局部封闭腹部切口。愈合时间6～10d，平均7.5d。纵切口脂肪液化占80%，横切口占52.3%。经治疗所有患者切口全部治愈。结果显示：①在积极治疗原发病的基础上， 将地塞米松注射液5mg+庆大霉素注射液8万单位+2%利多卡因注射液5ml混合液局部封闭腹部切口，愈合时限明显低于对照组，是一种简单易行、疗效可靠的方法。②纵切口脂肪液化率明显高于横切口。经治疗后所有患者切口全部愈合。
3 讨论
3.1传统的方法是从当剖宫产术切口出现红肿、硬结及渗液时，给予全身用药，常规静脉滴注或者口服抗生素，敞开腹部切口，充分地引流，在等待新鲜肉芽组织增生的期间，不仅增加了患者的病痛折磨及经济负担，延长了患者住院的时间，亦不可避免地出现了全身用药带来的副作用，等待新鲜肉芽组织增生，再行Ⅱ期缝合术，虽然可取得一定的疗效，但仍达不到医生和患者的满意。庆大霉素为广谱抗生素硫酸盐类制剂，溶于水，性质稳定。广泛用于治疗敏感菌的感染 ，特别是病因未明的革兰阴性菌的混合感染。地塞米松注射液属糖皮质激素，是一种能较好地预防腹部切口愈合不良的药物，可直接提高毛细血管张力，降低毛细血管通透性，制炎症介质的形成和释放特别是与致痛有关的缓激肽 、5-羟色胺 、前列腺素化学介质的释放，抑制炎症反应，减少炎性渗出，缓解局部压力，减轻对神经的刺激和压迫，起到缓解疼痛的作用，时可降低反应程度，缩小炎症的范围，达到消除局部炎症的目的[4]。
3.2 剖宫产术属于Ⅱ类切口，阴道寄生大量的条件性致病菌，有乳杆菌、大肠埃希菌、各种球菌、链球菌、假丝酵母菌、支原体等[5]，手术的刺激均使机体的抵抗力下降，可使细菌上行性感染至切口，使切口出现红肿、硬结及渗液，部分切口经细菌培养有细菌感染，常见金葡菌、表皮葡萄球菌及大肠埃希菌感染，部分切口可发生无菌性的脂肪液化引起切口愈合不良。
3.3 庆大霉素与地塞米松联合使用能起到协同作用。地塞米松抑制局部肿胀，可使手术部位组织保持良好的体液循环，有利于庆大霉素的分布和作用，而庆大霉素可以预防和避免地塞米松可能造成的感染并发症。配伍利多卡因可减轻注射过程的疼痛，此法所用药物配伍无禁忌，剂量也不大，本组未出现不良反应患者，成本低，安全、有效、方便等优点，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版. 北京：人民卫生出版社，2010：132.
[2]陈正阳，乌尔班，黄丽.腹部切口脂肪液化80例诊疗体会[J].中国临床医生，2006，34（4）：38.
[3]古丽红.妇产科腹部手术切口脂肪46例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（10）：214.
[4]Markovic，Todor ovic L. Effectiveness of examethasone and low -p ower aser in mininfizing odema after third molar surgery：clinical trial[J].Int J Oral Maxillofac Surg ，2007，36 （3） ：226-229 .
[5]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：245.编辑/苏小梅