下腹横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪１４０例分析
摘 要 目的：观察妇科下腹横直切口手术不缝合腹膜及皮下脂肪层是否影响手术后效果。方法：对140例妇科手术采用下腹横直切口，关腹时不缝合腹膜及皮下脂肪层，皮肤予4～0可吸收线皮内缝合。与同期下腹横切口缝合腹膜及皮下脂肪层进行对比分析。结果：该术式手术时间明显缩短，（P＜0.01）；损伤小，术中出血量减少，（P＜0.05）；术后病率降低，（P＜0.05）；疼痛减轻，伤口愈合好。结论：下腹部横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪层不但不影响手术后伤口愈合,且具有手术时间短、出血少、术后患病率低、术后恢复快、方法简单等优点,值得临床推广应用。
关键词 不缝合 腹膜 皮下脂肪层
资料与方法
2003年来，下腹横直切口不缝合腹膜及皮下脂肪层（改良组）140例，年龄18～56岁；下腹横切口缝合腹膜及皮下
脂肪层（对照组）66例，年龄18～52岁。
手术原因：改良组宫外孕90例，卵巢破裂16例，卵巢囊肿24例，子宫次全切除术10例；对照组宫外孕48例，卵巢破裂8例，卵巢囊肿5例，子宫次全切除术9例。
手术前情况：①改良组：休克69例,占49.3%；中重度贫血82例，占58.6%；低蛋白血症45例，占32.1%；肥胖体型69例,占49%。②对照组：休克32例，占48.5%；中重度贫血33例，占50%；低蛋白血症21例，占31.8%；肥胖体型31例,占48%。均采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。
改良组：参照北京医科大学第一临床医院报道的新式剖宫产术［1］进腹关腹的方法，并略加改进。①选择下腹部耻骨联合上3横指或pfannenstiel皱折上2cm,横直切开皮肤，不要深达皮下脂肪，长约8～13cm。②正中切开皮下脂肪2～3cm，向两侧钝性撕开未切开的皮下脂肪层。③横行剪开筋膜与皮肤切口等长。④用血管钳自正中分开腹直肌，术者与助手各用双手示指和中指重叠后向两侧拉开松解腹直肌。⑤提起腹膜用刀切开一小口，扩大腹膜切口用手向上下撕开。⑥手术后常规用生理盐水冲洗腹腔,将腹膜拉拢,不缝合腹膜,予2～0可吸收缝合线连续缝合筋膜层,生理盐水冲洗伤口,再用干盐水垫抹净,不缝合皮下脂肪层,皮肤用4～0可吸收线皮内缝合。术后伤口用腹带24小时,并用沙袋压迫6小时,留置导尿管24～48小时,静滴抗生素以预防感染，5～6天出院。
对照组：按下腹横切口妇科手术常规操作方法进腹关腹［2］。
观察指标：两组均观察手术时间、术中失血量、术后肛门排气时间、切口疼痛情况、术后患病率及切口愈合情况、住院天数，并进行术后随访。
统计学处理：采用t检验及X２检验。
结 果
两组手术观察指标比较：改良组手术总时间、术后肛门排气时间都明显短于对照组(P<0．01),术中失血量明显少于对照组(P<0．05),术后患病率明显低于对照组(P<0．05),术后伤口疼痛程度明显轻于对照组。
术后住院天数：除个别患者贫血严重，改良组5～9天出院，平均6.5天；对照组7～12天出院，平均8天；两组比较差异无显著性，P＞0.05。
术后随访：仅有50例复诊。妇科检查两组病人术后恢复均良好。改良组有10例受孕来院进行产前检查，2例行剖宫产术发现腹腔无粘连。除少数瘢痕体质外，改良组切口瘢痕表面平整，均不影响美观。
讨 论
妇科下腹部横直切口不缝合腹膜、皮下脂肪层手术的优势原因分析：①改良组切口取向顺应人体皮肤张力线，位置较下腹横切口位置高，分离腹直肌的部位远离腹直肌下方的椎状肌，使腹直肌易于撕拉，且因剥离面小，不易出血［1］。②腹膜切口上下撕开钝性扩大，不易损伤膀胱，因而对膀胱刺激小。由于腹膜主要是由间皮细胞(单层扁平细胞)和结缔组织组成。腹膜破裂后，伤口边缘的间皮细胞可以迅速再生，再生的间皮细胞可以发生在伤口的任何部位，从而形成一层新的腹膜［1］。1988年Tulandi对妇科下腹横切口开腹手术168例缝合腹膜与165例不缝合腹膜的病人进行第二次腹腔镜手术，结果，缝合腹膜组术后粘连占22.2%，不缝合腹膜组占15.8%［3］。不缝合腹膜可减少腹膜边缘组织缺血、坏死及炎症反应，从而减少了粘连的发生，手术时间明显短于缝合组；但两组术后发生伤口感染、伤口裂开、肠梗阻的情况无显著差别［3］。另外，由于不缝合腹膜，术后腹膜无张力，因而减轻了术后疼痛的程度，使关腹过程操作简单，既缩短了手术时间，还缩短了手术时盆腔术野暴露时间，因而减少了伤口感染的机会，降低了术后患病率。③改良组开腹时只切开皮肤，不深达皮下脂肪层，对皮下脂肪采取撕拉的方法，使走行于其中的血管、神经借助于本身的弹性完整地保留下来。这样既减少了术中出血，也减少了因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血，有利于术后恢复。不缝合皮下脂肪层，使脂肪细胞不被破坏，脂肪液化减少。任何缝合都发生急性炎症反应，即使使用反应最小的缝合线缝合伤口,缝合部位的组织坏死、异物反应也较不缝合部位重［1］。不缝合皮下脂肪层的顾虑是担心留有死腔,因改良组切口取向顺应人体皮肤张力线,皮肤予皮内逢合时将皮下脂肪层自然拉拢对合,使不逢合的皮下脂肪区域组织炎性反应、组织坏死、异物反应最轻,愈合也最快。④采用可吸收肠线缝合筋膜减少了常规丝线的异物反应，从而也降低了术后病率。皮肤予4～0可吸收肠线皮内缝合，不需拆线。⑤改良组术式手术时间短．对上腹腔干扰小，术后胃肠道功能恢复快，肛门排气时间缩短。
参考文献
1 马彦彦，主编.新式剖宫产术.北京：北京科学技术出版社，1997：22-57.
2 苏应宽，刘新民，主编.妇产科手术学.人民卫生出版社，1991：34-44.
3 Tulandi T，Ham HS，Gelfand MM.Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and second-look laparoscopy.Am JObstet Gynecol，1988，158(3)：536.