浅议局部麻醉技术在临床的应用
[摘 要] 局麻简便易行，安全性大，并发症少，特别适用于各种门诊手术。局麻虽然简便易行，但真正掌握好这一技术并不容易。实践证明，只有让病人在无痛中接受手术，才能使术者在平静的气氛中从容地进行各种手术操作，否则，病人不时呻吟挣扎，不仅直接给病人造成痛苦，也干扰术者本人情绪，影响手术操作，因而也就很难保证手术质量。
[关键词] 局部麻醉；常用技术
1.概述
要想做好每例局部麻醉，必须按照一定的要求，掌握注射要领，才能做到麻醉安全、有效。
1.1麻醉方法选择适当
一般部位选用局部浸润麻醉；手指、足趾、阴茎等处选用神经阻滞麻醉；乳房、肛门等处选用区域阻滞麻醉；脂肪抽吸选择局部肿胀麻醉。
1.2麻醉浓度、剂量适当
麻醉方法决定麻药浓度，严格掌握麻药用量，防止麻药中毒。原则上采用最低有效浓度，特别是当手术范围较大时，尤应如此。
1.3注药前回抽
每次注射麻药前必须养成回抽针芯的习惯，证实无血液、无气体、无正常体液后方可注射药物。养成这一习惯，可大大避免麻药中毒或其他意外情况发生。
1.4适当避开病灶
脓肿或恶性肿瘤时，严禁将麻药注入脓腔内或瘤体内，防止炎症扩散或肿瘤转移。恶性肿瘤切除时，最好采用远离肿瘤的神经阻滞麻醉，尽量不用局部浸润麻醉。
1.5适当延缓麻药吸收
麻药中加入适量盐酸肾上腺素，可使局部血管收缩，减缓吸收速度，延长麻药作用和减少中毒反应。通常100ml药液中加入盐酸肾上腺素0.1mg，总量不超过0.5mg。高血压、心脏病、甲状腺功能亢进症病人手术时药液内不宜加入盐酸肾上腺素。
1.6注射要领
根据不同的麻醉方法，掌握不同的注射要领，使其发挥充分的麻醉效果。①局部浸润麻醉时采用“一针技术”，按解剖层次由浅入深，逐层注射；②区域阻滞麻醉时应于病灶周围和基底组织内均匀注入麻药，形成一个包围圈；③神经阻滞麻醉时应将麻药准确注入神经干附近，方可使所属区域产生充分麻醉作用。
2.局部浸润麻醉
2.1常用麻药
①普鲁卡因：毒性低，效果好，给药1~2分钟开始作用，作用时间45~60分钟。常用浓度0.25%~1%，一般成人1次用量不超过1g。用前应做皮肤过敏试验。②利多卡因：毒性较大，效果好，给药2~3分钟开始作用，作用时间60~90分钟。常用浓度0.25%~0.5%，一般成人1次限量0.4g。用前不必做皮肤过敏试验。③布比卡因：毒性较利多卡因大4倍，麻醉效果好，给药4~5分钟开始作用，作用时间3~6小时。局部浸润麻醉常用浓度0.25%，1次用量每公斤体重1~3mg。一般成人总用量为0.25%溶液70~80ml（175~200mg），24小时内分次给药，1日极量400mg。本品过敏者禁用。
2.2麻醉方法
①病人取舒适且利于术者操作的适当体位。②局部皮肤消毒，铺盖无菌巾。③按“一针技术”注射麻药，即在拟定切口线上，先注射一小皮丘，自此皮丘继续向前推进浸润注射至切口全长，使其成橘皮样改变，然后再按皮下→筋膜→肌肉等深层组织分别均匀注药。
3.周围神经阻滞麻醉
3.1常用麻药
①利多卡因：常用0.5%~1%利多卡因溶液，1次用量通常不超过0.3g。②布比卡因：常用0.25%布比卡因溶液，1次用量通常不超过20~30ml。③普鲁卡因：常用2%普鲁卡因溶液，1次用量通常不超过0.8g。
3.2麻醉方法
3.2.1指（趾）神经阻滞麻醉
病人取适当体位，于指（趾）背根部注射皮内小丘，然后斜向手指一侧皮下进针，边进针边注药达指掌侧皮下，共注射麻药约2m；l再将针头退至指背皮下，同法斜向对侧注射麻药2ml。
3.2.2阴茎神经阻滞麻醉
先于阴茎根部环形皮下注射麻药4~6m，l麻醉皮下神经纤维；再将针头退至阴茎背部皮下，分别斜向左右15°~20°，各注入麻药2~3m，l麻醉阴茎背神经；最后于阴茎腹侧尿道
海绵体两旁进针，于阴茎海绵体和尿道海绵体之间沟中每侧注入麻药1~2m，l麻醉所属区域神经。
4.区域阻滞麻醉
4.1常用麻药
①普鲁卡因：常用0.25%~0.5%普鲁卡因溶液，一般成人1次用量不超过1g。②利多卡因：常用0.125%~0.25%利多卡因溶液，一般成人1次限量0.4g。
4.2麻醉方法
一般部位麻醉时，取适当体位，于术区四周，和术区基底浸润注射麻药，暂时阻断进入术区的神经纤维传导。肛门周围区域阻滞麻醉时病人取截石位，术者左示指伸入肛门直肠内引导，先于肛门前缘2cm处注射皮丘，平行肛管纵轴方向进针3~4cm注入麻药10m，l然后边退针边注药2~3m，l退至皮下分别斜向肛管的左、右方向各注药5m；l再于肛门后缘同法同剂量注射麻药。乳房区域阻滞麻醉时病人取平卧位，先利用“一针技术”于乳房周围注射适量麻药，然后再于乳房基底适量注射麻药。
5.局部肿胀麻醉
5.1常用麻药
所谓局部肿胀麻醉，是指在脂肪抽吸时局部脂肪层内浸润注射大量低浓度麻药，使之达到一定肿胀程度后，再进行脂肪抽吸的局部麻醉。肿胀麻醉既有利于脂肪抽吸，又能减轻组织损伤，并能减少术后并发症。常用的麻药液为0.05%~0.07%利多卡因，其中加入一定量的盐酸肾上腺素和碳酸氢钠。本人常用的配制方法为：生理盐水500ml、2%利多卡因20ml、0.1%盐酸肾上腺素1ml、5%碳酸氢钠20m，l混合后即为一个单位的肿胀麻药液。据报道所用0.05%利多卡因总量达35mg/kg，也未出现麻醉并发症，如此大量的注入利多卡因未出现麻药中毒，这是因为脂肪组织吸收麻药缓慢和盐酸肾上腺素缩血管减慢麻药吸收等因素共同作用的结果。因此说，局部肿胀麻醉只能用于脂肪抽吸，肿胀麻药液也只能注射于脂肪组织层内，不能注入肌层，否则将出现麻醉并发症。
5.2麻醉方法
病人取适当体位，用专门的肿胀麻药液注射管，连接20ml或50ml的注射器注射麻药，也可用专用的麻药液注液泵，于拟抽吸的区域脂肪组织层内均匀注射药液，直至局部组织肿胀、变硬、皮肤发白为止（参考脂肪抽吸术）。注意药液不能注入肌肉层。
6.局部麻醉操作技巧与经验教训
6.1操作技巧
①选用规格大小合适的注射器和长短粗细合适的注射针头，便于术者操作时得心应手，并最大程度的减轻病人注射痛苦。②一般说来，局部浸润麻醉时宜采用最低有效浓度的药液，大容量均匀注射手术区，使麻药在组织内形成一定张力，往往麻醉效果较好，且可防止麻药中毒及减少术中出血，手术范围较大时尤应如此。③按“一针技术”缓慢射药，可明显减少注射疼痛，缓解病人紧张心理。使用利多卡因时若在药液中适当加入5%碳酸氢钠溶液可调节药液pH值，减轻注射疼痛。④神经阻滞麻醉时注射位置要准确、得法，注射药液完毕后要耐心等待数分钟，使所属区域充分产生麻醉作用后再开始手术。⑤术区局部有瘢痕时，注射药液常有一定阻力，如注药不均匀，易使麻醉效果不佳，此时可采用低浓度大容量均匀注射，方可获得较好的麻醉效果。⑥在麻药内适当加入盐酸肾上腺素可使局部毛细血管收缩，延长麻醉作用时间，一般为每100ml药液中加入0.1%盐酸肾上腺素0.1mg，约为2~3滴。甲亢、高血压、冠心病患者麻药中忌加入盐酸肾上腺素，必要时可加入适量麻黄素。⑦局部肿胀麻醉只能用于脂肪抽吸，肿胀麻药液只能注射于脂肪组织层内。⑧极少数对麻药低度敏感，可适当加大麻药浓度，但也不应超过麻药剂量。
6.2.经验教训
6.2.1中毒反应
常见于下列情况：①一次麻药用量过大；②麻药误入血管；③注药部位血运丰富，吸收过快；④病人体质虚弱、耐受力低下；⑤工作责任心不强，未正确核对药物种类、浓度、剂量。本人曾遇到或参与救治麻药中毒6例，全为利多卡因中毒，其中5例死亡，1例因长时间昏迷遗留明显智力障碍。此6例麻药中毒患者均发生于基层医院，为初涉外科临床工作的青年医师所为，5例因未将利多卡因适当稀释超剂量注射，1例老年人手术虽未超量注射，但也发生了麻药中毒，与老年人耐受力差有关。
6.2.2注射感染
注射麻药时如不注意无菌操作技术，也有注射感染的可能。本人近年曾处理过4例因注射麻药导致的注射感染，其中3例为肛门周围注射麻药导致肛门直肠周围脓肿，1例为指神经阻滞麻醉导致注射区化脓感染，分析感染原因为注射前局部皮肤消毒不严格或注射器具不洁所致。
6.2.3盐酸肾上腺素应用不当
本人临床上遇到3例盐酸肾上腺素应用不当导致的不良反应。3例均为高血压患者，术前未详细检查及询问病史，麻药中加盐酸肾上腺素，导致病人术中剧烈头痛，血压升高，术区出血增加。由此提示医生：高血压病人麻药中不宜加入盐酸肾上腺素。
6.2.4注射性虚脱
有些病人术前高度精神紧张，尤其是口腔颌面部手术，病人直视注射操作，更易发生虚脱，常见症状为心悸、头晕、面色苍白、出冷汗、脉搏细弱等。因此，注射麻药前应选择适当的体位，避免病人直视注药操作，必要时适当应用镇静剂。
参考文献：
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[2]杜原宏，魏振辉，张鹏.利多卡因局部麻醉引起肌肉颤抖1例.口腔医学研究，2005，（04）.
[3]姜春云.利多卡因局部麻醉致惊厥2例.齐鲁护理杂志，1995，（01）.