局部皮瓣在鼻部皮肤恶性肿瘤切除后创面修复中的临床应用
[摘要]目的：探讨应用局部皮瓣在鼻部皮肤恶性肿瘤切除后修复创面缺损的方法和效果。方法：2012年1月到2014年1月收治的鼻部皮肤恶性肿瘤患者39 例。其中基底细胞癌31例，鳞状细胞癌8例，所有患者病变局限且未发现转移证据。手术切除肿瘤后根据缺损的大小、形状、位置及周围皮肤情况设计局部皮瓣进行修复。皮瓣大小为0.8cm×1.0cm～4.5cm×5.0cm，其中菱形皮瓣9例，双叶瓣1例，V-Y皮瓣4例，O-Z皮瓣5例，鼻唇沟皮瓣15例，额鼻皮瓣4例，额瓣1例。结果：37例患者缺损区局部皮瓣修复后Ⅰ期愈合，2例患者切口感染，经抗炎治疗并加强换药后Ⅱ期愈合。供区均未形成继发性缺损，达到Ⅰ期愈合。全部患者术后随访8～20个月，恶性肿瘤均无复发。鼻部外形总体轮廓良好，移植皮瓣与周围皮肤在颜色、质地等方面匹配良好，达到满意的面部形态和整形美容效果。结论：鼻部恶性肿瘤切除后根据缺损创面的大小、位置、形状及周围皮肤情况选用合适的局部皮瓣进行修复，可以取得较好及稳定的整形美容效果。
[关键词]：鼻部；皮肤；恶性肿瘤；外科重建手术；局部皮瓣
[中图分类号]R765.1 [文献标识码] A [文章编号]1008-6455（2014）21-1778-04
Abstract： Objective To explore the efficacy and kind of local flap in reconstructing nasal defect after cutaneous carcinoma excision. Methods From January 2012 to January 2014， according to the size，shape， location of nasal defect and the conditions of surrounding skin， homologous local flap was selected to cover the nasal defect in 39 cases which nasal cutaneous carcinoma were removed. Among 39 cases， there were 31 cases basal cell carcinoma， 8 cases of squamous cell carcinoma. The clinical stage of malignant carcinoma was 0-Ⅰstage. The area of the local flaps ranged between 0.8cm×0.1cm and 4.5cm×5.0cm. The origin of flaps were rhomboid flap in 9 cases， bilobed flap in 1 case， V-Y flap in 4 cases， O-Z flap in 5 cases， nasolabial flap in 15 cases， frontonasal flap in 4 cases， forehead flap in 1 cases. Results Among 39 cases， 37 cases acquired complete recovery； 2 cases which had suffered low-grade infection of incision achieved healing by the anti-infective treatment and regional change dressings. The nasal defect was successfully repaired in all patients， and the all flaps survived. A total of 39 patients were available for follow-up of 8 to 20 months， no carcinoma recurrence occurred， and the repaired tissue were good match with surrounding tissue， good nasal contour was obtained， the cosmetic results were satisfactory. Conclusion According to the size， shape， location of nasal defect and the conditions of surrounding skin， homologous local flap can reconstruct the nose defect after cutaneous carcinoma excision and the cosmetic results are satisfactory.
Key words：nose；skin；carcinoma；reconstructive surgical procedures；local flap
皮肤恶性肿瘤发病率逐年上升[1]，常见发病部位为颜面部及四肢等光暴露部位。鼻部作为最常见的发病部位之一，手术切除与缺损区的修复重建是面临解决的重要问题。本研究就39例鼻部皮肤恶性肿瘤患者在肿瘤切除后行外科修复重建报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：2012年1月到2014年1月收治本院的鼻部皮肤恶性肿瘤患者39 例。男性29例，女性10例。患者年龄39～82岁，平均年龄63.4岁。病程3～15月，平均病程9.3月，全部患者住院时病变局限且未发现肿瘤转移证据，见表1。
1.2 手术方法：所有手术均在局部麻醉下进行。切除范围为病变边缘外0.3～0.5 cm，切除深度到肌层或骨膜。手术切除肿瘤后立即于切缘及基底部取材行术中冰冻明确是否有残留肿瘤组织，以确保彻底切除。术后肿瘤标本送病理石蜡切片，明确肿瘤类型、分化程度。肿瘤彻底切除后根据缺损的大小、形状、位置及周围皮肤情况设计皮瓣进行修复。皮瓣通过推进或旋转完全覆盖缺损面，切口逐层进行间断缝合。本次研究所运用的皮瓣均为局部皮瓣，皮瓣大小为0.8cm×1.0cm～4.5 cm×5.0cm，其中菱形皮瓣9例，双叶瓣1例，V-Y皮瓣4例，O-Z皮瓣5例，鼻唇沟皮瓣15例，额鼻皮瓣4例，额瓣1例。见表2。
1.3 结果：37例患者缺损区皮瓣移植修复后Ⅰ期愈合，2例患者切口感染，经抗炎治疗并加强换药后Ⅱ期愈合。供区均未形成继发性缺损，创面达到Ⅰ期愈合。全部患者术后随访8～20个月，恶性肿瘤均无复发。鼻外形总体轮廓良好，移植皮瓣与周围皮肤在颜色、质地等方面匹配良好，达到满意的面部形态和整形美容效果。
2 典型病例
2.1 病例1：某女，67岁。发现鼻部肿物8月，自觉肿物逐渐增大1周。检查：右侧鼻侧壁肿物，大小1.2cm×1.6cm，呈黑色，边缘不光滑，突出于皮肤，表面有坏死；左侧鼻背部可见一黑色肿物，大小0.2cm×0.2cm（图1A）。于局麻下行肿物切除，术中冰冻报告右侧鼻侧壁肿物为恶性，需术后石蜡切片明确病理分型，左侧鼻背处肿物为良性。所有切缘及基底部未见肿瘤细胞。采用同一切口同时切除两个肿物，鼻背及鼻侧壁形成继发缺损创面，大小1.5cm×1.8cm。于创面外下方设计鼻唇沟皮下蒂皮瓣，大小2.0cm×4.5cm，向内上移动修复创面，供区创面皮下减张后直接拉拢缝合（图1B）。术后病理检查示右侧鼻侧壁肿瘤为基底细胞癌，左侧鼻背部肿瘤为痣细胞痣，切缘及基底均未见肿瘤细胞残留。术后皮瓣成活良好。术后7 d，创面Ⅰ期愈合。术后3个月随访，鼻部形态对称，皮瓣色泽与创面周围皮肤相同，获得较为满意的美学效果（图1C）。术后1年随访，未见肿瘤复发。
2.2 病例2：某男，57岁。发现鼻部肿物10个月。检查：右侧鼻背部、鼻侧壁及鼻旁见3.6cm×3.8cm肿块，稍高出皮面，中央有坏死并少量出血。双眼活动好，无溢泪。入院诊断为鼻部肿物，恶性可能（图2 A）。局麻下沿肿块边缘外约0.4cm，深达鼻背筋膜切除肿块，形成继发创面4.0cm×4.2cm。于额鼻部设计额鼻瓣4.8cm×5.2cm，蒂位于左侧，皮瓣形成后向下旋转修复创面，额部继发创面皮下减张后逐层缝合（图2B、2C）。术后皮瓣成活良好，术后7天创面Ⅰ期愈合。术后随访1月皮瓣愈合好，面部形态无明显改变，皮瓣色泽正常（图2D）。术后6月皮瓣与周围皮肤颜色质地相近，获得较为满意的面部形态和美学效果（图2E）。术后1年随访，未见肿瘤复发。
3 讨论
皮肤恶性肿瘤包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、黑素瘤、Bowen病、Paget病等。其中最常见的是基底细胞癌，其次是鳞状细胞癌，黑素瘤在亚洲人则较少见[2]，本组研究中未见黑素瘤病例。
鼻部位于面中部最明显的位置，其皮肤软组织缺损的修复与术后美容效果密切相关。修复鼻部缺损最常用的方法是运用各种皮瓣，如局部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣等。本组研究均采用局部皮瓣，这样可以在皮肤类型、颜色、质地及轮廓上最大程度接近原来缺损部位的皮肤，且皮瓣较少坏死，供区不易形成继发性缺损，操作也相对简单，术后能达到较为满意的面部形态及美学效果[3-4]。
局部皮瓣包括很多类型，本组研究中所选用的菱形皮瓣、双叶皮瓣、V-Y皮瓣、O-Z皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣、额瓣等都属于局部皮瓣[5]。本研究期望达到的手术效果是：彻底切除肿瘤组织；术后如眼睑、眉、唇及鼻等面部重要解剖标志无移位和明显畸形，整个面部容貌无明显改变；修复缺损的组织在颜色，质地，轮廓与周围皮肤匹配协调；术后瘢痕线尽量接近自然皮纹线。因此术前需综合考虑皮纹、血管走形、肿瘤位置、周围皮肤颜色及预计缺损大小等因素选用不同的局部皮瓣进行修复。本组研究中对于鼻部较大的组织缺损（>2.5cm×2.5cm），选用额瓣或额鼻瓣。前额中线区域处皮量大，额瓣取于此，可用于修复大面积、较深的缺损或全层鼻缺损[6-7]。额鼻皮瓣蒂部包含内眦血管，皮瓣在长宽上有较大的变化空间，因此无需担心蒂部狭窄带来的血运障碍。因蒂部较窄，皮瓣旋转后形成的褶皱畸形不大，修复后切口缝合线位于不显著的鼻侧面和额部正中不易增长瘢痕的部位，有较好的美容效果。如例2中我们采用了以左侧角血管为蒂的额鼻皮瓣修复右侧鼻背、鼻侧壁、鼻旁基底细胞癌切除后皮肤软组织缺损，术后6个月时即达到较好的修复美容效果。鼻唇沟皮瓣是本组研究中应用最多的一种皮瓣，占比38.46%，其优点是可以提供同正常鼻部皮肤一样富含皮脂腺的皮肤，有充分的皮下组织来修复较深的缺损。鼻唇沟皮瓣的宽度足够覆盖鼻侧部1/3宽度，长度足以折叠用于鼻翼边缘缺损修复，同时皮瓣位于面动脉分布区域，很少发生血供障碍。鼻唇沟皮瓣在实际运用时可以灵活改变皮瓣的长度及宽度，蒂可以在上方也可以在下方，还可以跨中线修复对侧缺损[8]，修复愈合后的切口瘢痕刚好位于鼻唇沟皮纹上，美容效果较好，是修复鼻部皮肤软组织缺损时最常用的一种皮瓣。如例1中我们使用鼻唇沟推进皮瓣修复鼻侧壁及鼻背部的皮肤软组织缺损。菱形皮瓣，双叶瓣，V-Y皮瓣，O-Z皮瓣等多用在鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼等部位[9-11]，且缺损面积较小时，本组研究中运用范围为<1.5cm×1.5cm。1985年Burget和Menick提出以鼻部亚单位为基础的鼻部整形原则：将鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻侧壁、软三角划分为鼻部亚单位，如果50%鼻部亚单位缺失，则需要切除整个亚单位并重建修复该亚单位[12]。但是在鼻部某一亚单位缺损超过50%时，我们的观点同国内学者邢新[13]一样，并不主张进行整个亚单位的切除重建。因整个亚单位的重建比较困难，同时通过保留残余亚单位并修复重建后长期观察发现修复组织在颜色、质地及轮廓方面均有较好的匹配，切口缝线并不明显，尤其是在老年患者身上。鼻部皮肤恶性肿瘤往往在切除后缺损面积比较大（本组研究中最大者达4.2cm×4.7cm），缺损区有时横跨2个甚至3个亚单位，此时修复必须结合缺损位置、大小、血供等因素个体化设计局部皮瓣，方能达到满意的术后修复效果。
此外，通过本组研究，总结出在进行鼻部缺损修复时的一些经验：①皮瓣的长度在皮瓣旋转后会缩短，旋转角度越大缩短越明显，需结合创面大小提前估计好；②在确定皮瓣大小时我们使用无菌无粉手套橡皮，一是柔软，容易裁剪形状，裁剪后面积较纱布更恒定；二是不会像纱布样脱落棉丝；③皮瓣远端用缝线悬吊，不使用止血钳以避免损伤皮瓣；④皮瓣转移后可预先简单缝合定位，再重新调整位置和角度，最后逐层缝合；⑤供区及受区创面周边皮下适当游离，降低缝合张力，减少术后瘢痕形成；⑥术后密切观察皮瓣有无坏死，血肿及感染情况，如有发生需尽快处理。
综上所述，鼻部恶性肿瘤切除后需要根据缺损创面的大小、位置、形状及周围皮肤情况合理设计皮瓣，选用适合的局部皮瓣进行修复可以取得较好及稳定的整形美容效果。
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[收稿日期]2014-09-27 [修回日期]2014-11-18
编辑/张惠娟