体外冲击波联合红外偏振光治疗难治性褥疮的临床观察
【摘要】 目的：观察体外冲击波联合红外偏振光治疗难治性褥疮的临床疗效。方法：将45例难治性压疮患者按照随机数字表法分为偏振光组、冲击波组和联合治疗组，每组15例。三组均给予常规治疗，偏振光组加用红外偏振光治疗，冲击波组加用体外冲击波治疗，联合治疗组加用体外冲击波联合红外偏正光的治疗。结果：三组治疗7、14、28 d后的Bates-Jenson评分、PUSH评分、创面面积[治疗后创面缩小率（%）]与治疗前相比均有下降，且联合治疗组下降更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：体外冲击波联合红外偏振光对难治性压疮患者的临床治疗优于单纯冲击波或者单纯红外偏振光治疗，是一种有效的治疗方法。
【关键词】 体外冲击波； 红外偏正； 难治性褥疮； 疗效
【Abstract】 Objective：To observe the clinical curative effect of the combination of external shock wave and infrared polarized light for refractory bedsores.Method：A total of 45 cases of refractory ulcer were randomly divided into polarized light group，shock wave group and combination treatment observation group，15 cases in each group.Three groups were given routine treatment，the polarized light group was treated with infrared polarized light，and shock wave group was treated with extracorporeal shock wave，and the combination treatment group was treated with the combination of external shock wave and infrared polarized light.Result：Compared with before treatment，Bates-Jenson score，PUSH score，the wound area[wounds shrink rate after treatment（%）] of three groups after treatment of 7，14 and 28 d were decreased，the combination treatment group decreased more significantly，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Clinical treatment of the combination of external shock wave and infrared polarized light for refractory bedsores is better than that of pure shock wave or pure infrared polarized light therapy，it is a kind of effective treatment method.
【Key words】 Extracorporeal shock wave； Infrared polarized light； Refractory bedsores； Treatment effect
First-author’s address：The First People’s Hospital of Foshan Tongji Rehabilitation Hospital，Foshan 528000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.030
近年來，本院采取以常规治疗后红外偏正光治疗的基础上，联合体外冲击波治疗难治性褥疮，在临床上取得了良好的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择佛山市第一人民医院同济康复医院综合康复科、神经康复科的住院患者、门诊诊断为Ⅲ、Ⅳ期褥疮患者45例，其中男23例，女22例，年龄18～85岁，平均62岁，病史3～12个月，
平均4.2个月。纳入标准：均符合美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期诊断标准；同时，符合我国《中国实用康复医学》的难治性褥疮的诊断标准的Ⅲ、Ⅳ期压疮患者；神志清醒，配合治疗；不吸烟。排除标准：（1）全身状况差、依从性差、不按规定进行治疗的患者；（2）合并糖尿病、恶液质、特异性感染、肿瘤创面感染、危重疾病的患者以及孕妇。采用随机数字表法将其分为偏振光组、冲击波组和联合治疗组，每组15例。联合治疗组男8例，女7例，平均年龄（62.15±5.90）岁；偏振光组男7例，女8例，平均年龄（63.23±5.11）岁；冲击波组男8例，女7例，平均年龄（63.73±5.11）岁。三组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。
1.2 治疗方法 （1）偏振光组：包括常用的外科消毒、清创去腐，进行红外偏振光治疗，1次/d，20 min/次，5次/周，共4周。（2）冲击波组：包括常用的外科消毒、清创去腐，进行体外冲击波治疗，均匀涂抹耦合剂，外铺一次性消毒薄膜，能流密度0.2～0.25 mJ/mm2，每次冲击2000～3000次，3～5 d一次，共4周。（3）联合治疗组：采用体外冲击波结联合红外偏振光治疗。患者取平卧位，创面行外科消毒、清创去腐，均匀涂抹耦合剂，外铺一次性消毒薄膜，以红外偏振光治疗，1次/d，20 min/次，5次/周，共4周；体外冲击波治疗能流密度0.20～0.25 mJ/mm2，中等度压力，每次冲击2000～3000次，3～5 d 1次，共4周。
1.3 观察指标与评定标准 （1）Bates-Jenson评估工具，评价压疮愈合的工具，修订于1995年，曾被称为压疮愈合趋势评价工具，由15个条目组成（部位和形状不计分）。总分数和评估日期可以在图表上标绘出，以提供一个伤口愈合或是恶化的趋势，分别在治疗前以及治疗7、14、28 d对患者进行Bates评定。（2）PUSH评估量表，是美国压疮专家组于1998年修订，用于评价压疮愈合效果的量化计分方法，分别以组织面积（cm2）、渗液量、组织类型进行评分（0～10分），分别在治疗前以及治疗7、14、28 d对患者进行PUSH评定。（3）创面面积，计算治疗后的创面缩小率（%），分别在治疗前以及治疗后7、14、28 d对患者进行缩小率（%）评定（有刻度参照物的创面愈合图）。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
三组治疗7、14、28 d的Bates-Jenson评分、PUSH评分、创面面积[治疗后创面缩小率（%）]与治疗前相比均明显降低，且联合治疗组下降更明显，差异均有统计學意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
体外冲击波（Extracorporeal Shock Wave Therapy，ESWT）属于一种特殊形式的声波，在传导过程中，于不同声阻抗的材料界面之间形成反射和折射，并被组织吸收能量，形成不同的效应。其具有非侵入性、组织损伤小、可调节计量、疗效显著的优点。1984年Dornier首先制造泌尿系碎石的体外冲击波治疗仪，即使有些患者未能碎石，症状也缓解明显。1986年动物实验低剂量体外冲击波用于皮肤损伤的愈合，1988年用于骨折的延迟愈合和假关节，此外也用于治疗髋关节疾病和膝与跟骨软骨病等。2000年美国FDA核准通过了治疗跟痛综合征、足底筋膜炎，我国最早于1993年，应用冲击波治疗骨不连、肩周炎、网球肘、跟痛症等的疾病[1-6]，取得了满意的疗效。在治疗骨组织疾病、软组织慢性损伤性疾病有明显的疗效，而且具有非侵入性、方法简单、治疗周期短、并发症少、费用相对低廉等优势，受到广泛关注[7]。
冲击波治疗的基本因素是在细胞水平上的力学刺激。低剂量冲击波增加细胞、线粒体、粗面内质网、细胞核膜的通透性，胞浆空化，肌动蛋白和波形蛋白丝损害。高剂量冲击波可以导致细胞坏死或崩解[8]，其后的所有病理生理现象都是继发的。冲击波作用于任何组织均造成局部微血管扩张、通透性增强，血管生长因子增加、血管内皮增生，新的微血管形成，能够抑制组织的腐化作用，减少组织的继续感染溃烂[9]。其作用机制是通过上调血管生成及组织再生因子，如血管内皮生长因子（VEGFR）的mRNA表达及其受体fms样酪氨酸-1（flt）、内皮型一氧化氮合酶以及增值性细胞核抗原、CD34的表达，增加组织灌注，改善局部血液供应，促进组织再生；促进心肌高表达血管内皮生长因子VEGF、一氧化氮合酶（NOE）等细胞活性因子，进一步使心肌内微血管新生和侧支循环建立，是一项无创、安全、精准、有效增加机体组织血管再生及促进创面愈合作用的新疗法[10-11]。
近年来，体外冲击波开始应用于伤口创面的治疗，但研究报道很少。Larking等[12]首先报道体外冲击波治疗8例9个慢性压疮，6～8周后压疮愈合明显改善。2013年Stieger等[13]用体外冲击波成功治愈了多例慢性下肢难治性压疮。2014年Omar等[14]观察了体外冲击波和常规治疗对糖尿病下肢慢性溃疡的疗效，体外冲击波治疗了19例24个创面（每周治疗2次，共8次），常规方法治疗了19例21个创面，在第8周和第20周评估溃疡愈合程度，结果体外冲击波组的愈合率分别为33.3%和54.0%，而常规治疗组只有14.28%和28.50% ，创面平均愈合时间分别为64.5 d和81.2 d（P<0.05）。国内只有1篇报道体外冲击波治疗糖尿病足和1篇体外冲击波联合微电流治疗治疗压疮的报道，冲击波的疗效明显优于传统疗法[15-16]。
红外偏振光治疗仪可产生600～1600 nm波长的红外偏振光，利用红外偏振光的光电能、光化学能、热能照射，产生扩张血管，改善微循环，加速组织活性物质的生成和疼痛代谢产物的排泄作用。具有明显的光生物化学反应，刺激机体的防御免疫系统，使白细胞吞噬能力加强，免疫球蛋白增加，肾上腺皮质功能加强，增加机体免疫功能，提高局部抗感染能力，有明显的消炎、止痛、干燥创面的作用。
实践证明体外冲击波联合偏振光治疗难治性褥疮即可改善局部血液循环，促进组织再生，又可消除深层的病灶区域炎症，从而促进组织愈合，是一种安全、直接、无创、科学和有效的治疗方法。本研究结果表明，三组治疗7、14、28 d的Bates-Jenson评分、PUSH评分、创面面积[治疗后创面缩小率（%）]与治疗前相比均明显降低（P<0.05）。 综上所述，体外冲击波联合偏振光治疗难治性褥疮效果更显著，明显优于单纯冲击波或单纯红外偏振光治疗法，值得进一步推广。
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（收稿日期：2017-06-13） （本文编辑：邓朝阳）