泌尿系结石微创治疗进展
[摘要] 本文阐述微创技术在泌尿系结石治疗中的进展，以进一步规范体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术、腹腔镜切口取石术的适应证及禁忌证，为医生更好掌握微创治疗的术式提供参考。
[关键词] 泌尿系结石；体外冲击波碎石术；输尿管镜碎石术；经皮肾镜碎石术；腹腔镜切口取石术
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（c）-0018-03
泌尿系结石是泌尿外科最为常见的疾病之一，传统开放手术因创伤大、手术繁琐已经很少使用。近年来随着微创外科技术的发展以及腔镜器械的改进，利用腔镜进行微创手术治疗泌尿系结石的取石率显著提高、并发症明显减少，而且患者痛苦轻、恢复快，目前这些手术主要包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopy lithotripsy，URL）、经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）、腹腔镜输尿管取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RUL）等。本文就泌尿系结石微创治疗进展综述如下：
1 体外冲击波碎石术（ESWL）
体外冲击波碎石机成功的临床应用使得泌尿系结石进入非手术治疗时代，开创了泌尿外科结石治疗的新局面，被誉为“上尿路结石治疗的革命”。自德国学者1982年首次报道成功应用体外冲击波碎石机治疗肾结石以来，经过20余年的发展，ESWL适应证不断扩大，碎石机不断改进，其创伤小、价廉、疗效好的优点也一直延续。体外冲击波碎石机根据冲击波发生源的不同主要分为液电冲击波、电磁冲击波及液电复式脉冲波3大类，目前临床使用较多的是电磁冲击波发生源，其具有无噪音、焦点稳定、对心脏无损伤等优点，但组织损伤面积较大，而液电复式脉冲波损伤面积较少、疗效确切，是体外冲击波碎石机的未来发展方向。戴礼记等[1]采用国产HB-WSWL-VG型低能量、X线B超双定位的液电式碎石机治疗上尿路结石，一次碎石成功率为78.2%，二次碎石成功率为20.0%，6周内结石排净率为98.0%，与传统液电式碎石机相比具有能量低、损伤小、焦点定位准确等优点。
影响ESWL临床疗效的因素包括结石大小、结石位置、结石成分、解剖异常等。（1）结石大小：ESWL最佳适应证为直径≤2 cm的肾盂、肾盏单发结石或者总体积相当的多发性结石，其碎石成功率可达97%～99%[2]。直径2～3 cm的结石行ESWL术前常需留置双J管，对鹿角形肾结石行ESWL也可获得一定效果，但残石率较高，因此对于铸形或鹿角形结石一般采取结合PCNL的综合治疗方法，即先行PCNL，残石再行ESWL治疗。（2）结石位置：文献报道ESWL治疗肾中下盏结石总成功率高于肾下盏结石[3]；另有报道ESWL治疗骨盆上缘以下的中下段输尿管结石疗效优于肾和输尿管上段结石，而且副作用及并发症均少于腔内碎石和开放性手术[4]。（3）结石成分：结石成分分析及临床总结发现，二水草酸钙结石、磷酸镁铵结石、尿酸结石、磷酸钙结石较容易粉碎且好排出，胱氨酸结石和一水草酸钙结石因基质丰富且结构均匀、缺乏冲击波作用界面而较难粉碎[5]；另外，多层磷酸钙或碳酸盐结石多为鹿角形结石，此类结石质地硬，难碎，且不易排出。（4）解剖异常：肾集合系统畸形或先天性不规则肾也会影响碎石的排出，其中，关键解剖因素为肾盏的盏颈宽度、长度、是否合并狭窄以及肾盂与肾盏的夹角等。
ESWL的禁忌证为严重心肺功能不全、出血性疾病、结石以下尿路梗阻病变、妊娠、极度肥胖、严重骨骼畸形等。有关ESWL治疗下尿路结石（膀胱结石和尿道结石）的报道不多，近年来研究发现ESWL也是膀胱结石的有效治疗方法之一，ESWL治疗下尿路结石的常见并发症有血尿、疼痛，而影响术后并发症发生的主要因素包括患者身高、结石长度、宽度及冲击治疗次数等[6]。
2 输尿管镜碎石术（URL）
目前URL已经得到广泛推广，县级医院甚至一些乡镇卫生院也可开展此手术，近年来其适应证也得到了扩展。2008年版的欧洲泌尿外科学会（EAU）将URL推荐用于5 mm以上输尿管上、中、下段结石的治疗，与ESWL一起作为输尿管结石的一线治疗方法。对于一些极度肥胖、不能停用抗凝药物而不宜行ESWL的患者也可进行输尿管镜手术，但与ESWL不同的是，URL作为一种侵入性有创手术，或多或少存在手术风险和并发症。基础研究也发现，对比两种手术治疗输尿管下段结石，ESWL相对于URL对机体T淋巴细胞亚群及NK细胞（自然杀伤细胞）这两项机体创伤程度监测指标的抑制更轻[7]。因此，虽然理论上URL可用于几乎所有部位的输尿管结石，但对于大部分可进行ESWL碎石的输尿管结石一般仍首选ESWL，只有在定位困难、ESWL治疗失败、形成石街或梗阻时间较长、结石较大的情况下方选择输尿管镜治疗。URL碎石取石效果确切，尤其是对于输尿管中下段结石，有效率为93.9%，明显高于ESWL的69.7%，但对于输尿管上段结石URL治疗有效率为75.4%，低于ESWL的86.7%[8]。在孙满意等[9]的研究中也得到相同的结论，输尿管镜碎石有效率为82.5%，低于ESWL的94.1%，但ESWL出现恶心呕吐、肾绞痛、血尿、发热等并发症的发生率高于输尿管镜。URL用于输尿管上段结石有局限性的原因可能有：（1）结石容易因碎石探讨冲击或灌注压过大而上行返肾；（2）结石较远需要输尿管进入距离较长，加上术野容易受呼吸度的影响，增加了操作难度；（3）如伴有结石远端输尿管狭窄明显或迂曲成角或者炎性肉芽组织包裹结石等情况时，需要输尿管反复操作才能接近结石，容易增加输尿管损伤甚至穿孔的机会；（4）长时间碎石、灌注量过大造成肾盂压力过高，容易引起严重感染、高热甚至休克等。URL和ESWL均是治疗输尿管结石的有效方法，应对患者病情全面评估后再选择，资料报道[10]术前患者因费用高、需麻醉、侵入等原因而对URL接受程度较低，但术后患者总体满意度高于ESWL。
目前常用的输尿管镜碎石工具主要有气压弹道、超声、液电及钬激光碎石等，钬激光（holmium：YAG）被认为是目前输尿管镜碎石的最好方法，通过软光纤将激光光热能量传送至结石，产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水汽化产生的气泡冲击结石，导致结石碎裂。软镜下钬激光碎石理想功率为20 W，可根据结石大小及硬度等适当调整，一般不超过40 W[11]。另外，钬激光对组织有切割作用，可损伤输尿管，可通过调节光纤伸出输尿管镜的距离以及距离输尿管黏膜的距离来减少损伤。气压弹道的碎石效率高且安全性好，但容易对结石产生推动，在处理输尿管上段结石时产生结石上移返肾的概率较大，通过配合阻石网篮等工具可减少结石移位，但器械反复进出输尿管也增加了损伤风险，相对来说钬激光通过软镜更适用于上段输尿管及肾结石的处理[12]。第三代超声/气压弹道碎石机结合了气压弹道和超声两种碎石，碎石效率高，对于较大的结石也无需更换输尿管镜，大大减少了对输尿管的损伤，与单纯气压弹道碎石或钬激光碎石相比，其优越性还体现在碎石的同时将米粒大小的碎石颗粒吸出[13]。
3 经皮肾镜碎石术（PCNL）
PCNL与ESWL、URI共同成为上尿路结石的主要现代治疗手段，可用于大多数肾结石的治疗。EAU明确指出，PCNL是长径>2 cm或面积>3 cm2肾结石（包括胱氨酸结石、含钙结石、感染性结石等），尤其是鹿角形结石的首选术式。20世纪80年代以来，随着X线、超声等定位技术的推广及腔内设备的改进，加上气压弹道、钬激光等碎石机的应用，经皮肾工作通道建立技术也不断提高。早期的PCNL由于具有侵入性及手术过程繁琐，加上粗大的肾镜难以到达上段输尿管，而扩大通道容易引起肾出血，该技术一度陷入低潮，之后随着多通道经皮肾穿刺取石术一期手术的成功以及在通道大小、数量、穿刺路径和器械等多方面改进和创新的微创经皮肾镜取石术（mPCNL）的研究发现[14]，其碎石取石效率高、并发症少、恢复快的优点迅速使其成为复杂性肾结石的主要治疗手段，几乎完全取代了传统开放性手术。mPCNL工作通道为F14/16，并以F8/9输尿管镜代替肾镜，经工作通道进入肾集合系统或上段输尿管，以气压弹道碎石机、气压弹道/超声碎石机或钬激光进行碎石，总结石取净率达93.1%[15]，手术并发症发生率仅为1.97%[16]。
mPCNL技术受到许多泌尿外科医师的青睐，具有弹性的输尿管镜比传统肾镜在肾集合系统获得更大的操作空间，处理结石的范围更广，改变了以往鹿角形结石只能开放性手术取石的局面。近年来经皮肾镜联合气压弹道和超声碎石的新技术得到临床应用，配合碎石功能及自带负压吸引系统的清除结石碎片作用，明显提高了PCNL的取石效率，并明显缩短手术时间[17]。丁宝军等[18]报道经皮微造瘘气压弹道联合超声碎石术治疗无积水的肾铸型结石总结石清除率明显高于单纯气压弹道碎石术或单纯ESWL术，是较为理想的腔内碎石系统。王亚林等[19]通过对比研究发现联合超声-气压弹道碎石对鹿角形结石和多发性结石的碎石时间明显短于钬激光碎石，差异有显著性，而两种方法在Ⅰ期结石清除率和术中或术后并发症发生率方面差异均无统计学意义。超声-气压弹道碎石技术的结合将是PCNL的发展方向之一。
PCNL适用于各类型的肾和上段输尿管结石，尤其首选于胱氨酸结石、ESWL无效的草酸钙结石、复杂性肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石以及输尿管上段或连接部狭窄结石的治疗，其禁忌证与ESWL的要求基本相同。
4 腹腔镜下泌尿系结石的治疗
腹腔镜一经问世即在临床外科得到广泛推广和应用，20世纪80年代末首次腹腔镜下肾切除术和盆腔淋巴清扫术成功完成后，该技术开始在泌尿外科得到开展和重视，而腹腔镜切口取石术成为继ESWL、URL、PCNL等技术之后又一泌尿系结石微创治疗方法，各种较大、质地硬、停留时间过长、炎性息肉包裹而不适宜行ESWL、URL、PCNL以及伴有输尿管上段狭窄或畸形的结石均是此手术的指征[20]。根据入径不同分为经腹腔和后腹腔入路，前者因手术涉及范围广、腔内脏器受损风险较大及术中脓液、尿液容易污染腹腔等，因此临床应用较少；相比较而言后者路径更直接、不进入腹腔、无需切口腹膜且不受腔内脏器干扰，是泌尿外科医生较熟悉的入路，因此受到多数人的青睐[21]，其缺点是术野和空间较小、操作较复杂。文献报道经过不长的学习曲线，后腹腔镜输尿管切口取石术即可达到开放手术的水平，其取石成功率与开放手术相近，且与开放手术相比具有损伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点[22]。将后腹腔镜输尿管切开取石术与URL治疗复杂性输尿管上段结石的疗效相比较后发现，前者结石清除率更高，虽然手术时间长于URL，但并发症发生率更小[23]。后腹腔镜输尿管切口取石术为上尿路结石的治疗提供了一种新的选择，在充分了解腹腔解剖关系及娴熟掌握手术技巧的前提下，可安全、有效地达到开放手术的目的，对于嵌顿性输尿管上段结石可代替开放手术作为首选治疗方法[24]。
5 小结
与其他外科技术往微创方向发展趋势一样，泌尿系结石的治疗也越来微创化，其微创治疗方法很多，应根据患者具体病情、泌尿外科医师自身经验、手术熟练程度以及医院具体设备情况等来进行合理选择。一些新的技术如联合超声-气压弹道碎石术、激光碎石、后腹腔镜输尿管切开取石术等可能代表着泌尿系结石微创外科治疗发展方向，而泌尿系结石的微创治疗因其自身显著的优点而具有良好的前景。
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（收稿日期：2012-12-13 本文编辑：陈 俊）