输尿管软镜钬激光碎石术用于经皮肾镜取石术术后残留结石治疗中的效果分析
摘要目的：探讨电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾残留结石的疗效。方法：收治输尿管上段及肾残留结石患者254例，患者均先行留置双D-J管，二期再行电子输尿管软镜钬激光碎石术。结果：总清石率96.8%，手术时间平均65 min，平均出血量28.5mL，平均住院时间5.8 d；术后出现发热4例，经治疗后均好转。结论：电子输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾残留结石安全、有效、出血少、恢复快，是治疗<2 cm肾残留结石的首选方法。
关键词电子输尿管软镜；输尿管上段结石；肾结石；钬激光
泌尿系统结石是泌尿外科的常见、多发病之一，尤其在南方，结石患者占住院患者的50%～70%。对于肾残留结石，目前采用最多的是PCNL治疗，研究报道无论结石的大小、位置、成分，PCNL的结石清除率均高达94%，但此项技术需要穿过肾脏来碎石，存在肾脏大出血的风险，如大量失血而需要输血（1%～10%），甚至出现肾动脉栓塞或肾切除（1%）、损伤邻近器官（0～1%）、脓毒血症（3%）等，以及一些特殊情况下的病例，如无法纠正的凝血障碍、病态肥胖、异位肾等，都一直是治疗此类患者结石的难点。对于<2 cm的肾残留结石，输尿管软镜技术能有效避开肾脏损伤所带来的风险。我院采用电子输尿管软镜钬激光碎石治疗肾残留结石254例，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
资料与方法
2015年2月-2017年2月收治输尿管上段及肾残留结石患者254例，男192例，女62例；年龄19～69岁，平均（45.2±16.5）岁；其中输尿管上段结石59例，肾结石195例。
方法：①术前准备：所有患者均进行术前检查，包括血常规、尿常规、凝血四项、血生化、泌尿系统B超和腹部、静脉泌尿系统造影、双肾CT等检查。根据检查结果确定治疗方案。对于尿常规出现异常、发热患者对其进行尿培养检查，同时给予抗感染治疗，此类患者需要在控制感染3 d以后再进行手术治疗。②麻醉方式：对本组患者均采用气管内插管全身麻醉。医疗人员指导患者采取截石位，采用8.0/9.0F输尿管硬镜对患者的患侧输尿管进行探查，并且上行至肾盂，当确认患者没有合并输尿管狭窄或者扭曲等病变后将输尿管硬镜退出，留置超滑、超硬导丝。并在导丝下放置Cook输尿管扩张鞘，扩张鞘的内径为12F、外径14F。由于在放置的过程中，遇到了较大的阻力，因此，留置双D-J管，1～2 d后进行Ⅱ期手术。保留扩张鞘，再置入7.5 F的输尿管软镜，将软镜进入到肾盂，对肾盏进行详细的检查，寻找残留结石。找到残留结石后利用操作手柄来控制软镜的末端，使其保持在O°的位置后将其置入200 μm的光纤中并将其锁定，此时与100 w的钬激光碎石连接，将碎石机上的功率设置为1.6 Jx20 Hz，医疗人员重新找到残留结石，将其粉碎为<4mm的碎块，用套石篮将碎石取出。为了避免结石的残留，医护人员要对各个肾盏再进行一次详细的检查。结石取干净后，再给患者常规留置双D-J管2～4周。手术结束后第2天进行KUB复查，对取石的效果以及双D-J管的位置进行复查。
观察指标：观察本组患者的临床治疗效果，包括总清石率、手术时间、平均手术时间、出血量、平均出血量、住院时间、平均住院时间以及术后并发症等。所有患者在拔除双D-J管1个月后进行KUB复查和B超复查。在治疗效果方面，碎石成功为临床症状消失，复查结果显示没有残石或者残石<4 mm；碎石失败为残石>4 mm并且有临床意义的结石残留。
结果
本组患者中有2例患者因输尿管狭窄上镜失败而改为PCNL治疗，其余均取得了成功，总清石率96.8%；手术时间34～86min，平均手术时间65min；术中出血量5～120 mL，平均出血量28.5 mL；住院时间3～9 d，平均住院时间5.8 d；有4例患者术后出现发热，经过治疗后均好转，其余患者均无严重并发症发生。患者对治疗的效果比较满意。
讨论
临床上治疗复杂和多发的肾结石直径>20mm的患者時，大多选择了PCNL技术。但是由于一些原因经常造成PCNL术后结石的残留。对这些原因进行分析发现主要有以下几个方面：①结石的复杂性：比如多发性结石、铸型结石等，特别是一些多个部位发生的多发性结石，可能会造成PCNL术后结石残留。本组患者中，有177例患者在PCNL术前均被诊断为复杂性肾结石。②肾内集合系统解剖异常：比如盏颈狭小、肾盏分支比较多或者有开放性手术史等。由于用软镜检查患者的肾盏时，镜体根本就观察不了所有的肾盏，可能会造成PCNL术后结石残留。③重度肾积水或者腔内手术的局限性：比如进行穿刺的角度、软镜体的检查范围以及穿刺的通道受到了限制。④手术中大量的出血：有些患者在进行手术时，由于手术中出血量比较多，给视野造成了影响。因此，分期、多次进行PCNL手术虽然提高了结石的清除率，但是依然存在着18%～20%的结石残留率。
输尿管软镜从之前的诊断手段发展成了现在的治疗手段，此种软镜能够灵活地进行转动，从而对患者的所有肾盏进行检查，并联合钬激光碎石机对残石进行碎石进而取石。因此，临床上不接受ESWL治疗的患者可以选择安全、有效的输尿管软镜钬激光碎石术来进行治疗。有相关资料显示，此种方法一次性结石清除率达到了>86.4%，对于中盏和上盏的结石清除率达到了100.00%，而下盏结石的清除率也达到了78.8%，当然这其中与患者的实际情况以及医护人员的操作方法均有着直接的关系。因此，笔者认为，在采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗下盏结石残留患者时，医护人员不但要选择合适的病理，还要与患者进行良好的沟通。建议临床上首次进行PCNL治疗肾结石患者时，尽量选择经下盏建立穿刺通道，这样能够更加清楚地观察到集合系统的盲区，两种手术方法配合在一起，对提高结石清除率有着非常重要的意义。
本次研究结果显示，总清石率96.8%；手术时间34～86min，平均手术时间65min；术中出血量5～120mL，平均出血量28.5mL；住院时间3～9 d，平均住院时间5.8 d。这与贺飞的研究结果是一致的。
综上所述，输尿管软镜钬激光碎石术治疗PCNL术后结石残留，安全并且有效，有着较高的临床推广价值。