影响慢性心力衰竭存活的重要的预测因子分析
[摘要] 目的:探讨多种预测因子对慢性心力衰竭患者预后的影响。方法:对我院心内科2007年1月～2009年8月280例资料完整的心力衰竭住院病例进行分析,对治疗前和治疗后的心率、血压、12导联心电图、心脏彩超、实验室检查、NYHA状态及治疗、转归进行分析。结果:低钠血症的程度、NYHA状态恶化、心律失常、肾功能不全、慢性低血压、血细胞比容降低及LVEF降低均影响患者的预后。结论:联合低钠血症的程度,NYHA状态恶化、心律失常、肾功能不全、慢性低血压、血细胞比容降低及LVEF降低这些预后因子有助于预测慢性心力衰竭患者的预后及再住院与高危状况的发生。
[关键词] 慢性心力衰竭;预测因子;预后
[中图分类号] R541[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)04(a)-054-03
Analysis of important predictor of survival on chronic heart failure
HE Jun, SUN Rui, ZHAO Baohua, YANG Lifen
(The Shendong Second Branch of Medicine, the Fist People"s Hospital of Shenyang City, Shenyang110044, China)
[Abstract] Objective: To explore the effect of a variety of predictive factors on the prognosis of patients with chronic heart failure. Methods: 280 cases of hospitalized patients with heart failure who had complete data analysis from January 2007 to August 2009 in our hospital were analyzed, before and after treatment of the heart rate, blood pressure, 12-lead electrocardiogram, echocardiography, laboratory room inspections, NYHA status, treatment and prognosis were analyzed. Results: The degree of hyponatremia, NYHA state of deterioration, arrhythmia, renal insufficiency, chronic low blood pressure, lower hematocrit and LVEF reduction affected the prognosis. Conclusion: The degree of hyponatremia, NYHA state of deterioration, arrhythmia, renal insufficiency, chronic low blood pressure, lower hematocrit, LVEF reduction as prognostic predictability of the main factors can predict the prognosis and high risk of rehospitalization.
[Key words] Chronic heart failure; Predictors; Prognosis
确定导致发生心力衰竭器质性异常的性质与原因,在初诊和随诊中应当重点对患者进行临床评估。临床评估应当发现症状和其功能结果,并且只要可能,应当评估疾病进展和死亡的短期与长期危险性。这种对患者临床状况的进一步评估,对于选择适当的治疗和监测疗效非常重要。本文通过对其一般资料、心脏彩超检查、心功能评级对预后的影响进行分析,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2007年1月～2009年8月在我院心内科住院并诊断为慢性心力衰竭的患者280例,其中,男178例,女102例;年龄43～84岁,平均62.0岁;排除急性心力衰竭、未经手术治疗的瓣膜病、哮喘、严重肝肾功能不全、肿瘤、血液系统疾病的患者。并记录以下指标:①性别、年龄、吸烟史、饮酒史、体重指数(body mass index,BMI)和心血管疾病家族史等一般临床资料。②入院时心功能分级(NHYA分级)、心率、血压、12导联心电图。③实验室检查:血细胞分析、肾功能、空腹血糖、血电解质浓度。④UCG检查结果:LAD(left atrial diameter,LAD)、LVDD和LVEF。⑤住院治疗的转归,按照患者出院时心力衰竭缓解的程度和主要症状的治疗情况按治愈、好转、未愈、死亡四种级别进行记录。
1.2 主要指标检测方法
根据临床症状、体征、客观指标符合1995年WHO/ISFC工作组关于CHF患者的诊断。心功能评级采用1928年美国纽约心脏学会(NYHA)提出的诊断标准,共分四级。超声心动图检查方法采用荷兰 PhilipIE33超声心动图仪,探头频率为 3.5 MHz测定,经胸二维超声标准长轴切面分别测取LAD(二尖瓣关闭时)、LVDD,LVEF由左室舒张末容量(End-diastolie volume,EDV)和左室收缩末容量(End-systolie volume,ESV)计算得出,计算公式为:LVEF=(EDV-ESV)/EDV×100%。
1.3 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示,自身对照采用t检验,计数资料采用χ2检验,两组疗效比较用秩和检验。所有资料输入SPSS 11.0 软件包进行统计学处理。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标与预后的关系比较
具体结果见表1。从表1中可知,三组间血钾浓度、尿酸浓度、血小板计数比较,差异均无统计学意义(P>0.05);空腹血糖浓度、慢性低血压比较,差异有统计学意义(P<0.05),低血钠及血氯水平降低(P<0.05),血细胞比容降低、血尿素氮、肌酐浓度升高(P<0.05)。结果表明,低钠血症的程度、NYHA状态恶化、心律失常、肾功能不全、慢性低血压、血细胞比容降低及LVEF降低均影响患者预后。
2.2 心功能分级与预后的关系
见表2。从表2可知,三组心功能分级,Ⅱ组与Ⅲ组、Ⅳ级比较,差异均有统计学意义(P<0.05),表明心力衰竭患者随心功能分级升高,死亡率升高;心功能分级越高,预后越差。说明患者NYHA状态恶化是预后的重要影响因素。
表2心功能分级与预后的关系比较[n(%)]
3 讨论
在心力衰竭病理生理变化过程中,代偿机制的过度可导致:①心率过快,甚至发生快速性心律失常。这不仅增加心肌氧耗量,而且影响了舒张期心室充盈及冠状动脉灌流。②小动脉过度收缩,使周围血管阻力异常增高,心脏后负荷增加,而且肾素、血管紧张素及血管加压素无选择性地增强周围血管收缩,还能影响重要脏器的血供。此时,缩血管反应占优势,远超过心房钠尿肽和PGE2和PGI2的扩血管反应。③水钠潴留,血容量增多,加之静脉收缩,使心脏前负荷显著增高。当左室充盈压>2.0～2.4 kPa(15～18 mm Hg)时,心搏量不再增加甚至下降,可出现明显的循环淤血和周围水肿,最终导致低心排血量、高周围阻力和循环淤血的心力衰竭。
心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱,既影响患者的治疗,又可促使病情恶化和产生各种合并症而死亡。心力衰竭时电解质改变的可能因素:①全身血流动力学、肾功能及体内内分泌的改变;②交感神经张力增高与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)活性增高的代偿机制对电解质的影响;③心力衰竭时使Na+-K+-ATP酶受抑制,使离子交换发生异常改变。同时,CHF几乎所有治疗药物均可导致电解质紊乱,袢利尿剂及噻嗪类可导致低钾血症、低钠血症和低血镁症,保钾利尿剂导致高钾血症,ACEI可引起高钾血症,尤其在肾功能不全的患者中,应当常规监测血清电解质和肾功能,电解质紊乱可使CHF患者的病情恶化,恶性心律失常发生率和病死率增加[1]。在电解质紊乱中,低钠血症是 CHF 患者最有说服力的死亡预测指标[2]。CHF的稀释性低钠血症是由于肾滤过不足、限钠而不限水使水相对过多,以及CHF常伴蛋白质负平衡使细胞内渗透压降低,导致细胞内水外移而细胞外钠内移[3],这些皆可加重心力衰竭和导致水肿,这种水肿又称难治性水肿[4],伴有稀释性低钠血症的心力衰竭是CHF的较重阶段[5]。肾功能恶化可能需要调整利尿剂、RAAS拮抗剂、地高辛或非心脏药物的剂量。发生低钠血症或贫血是疾病进展的征象,与预后不良相关。
肾衰竭是心力衰竭常见的伴发情况,肾功能的减退又与心力衰竭的发病率及死亡率相关。研究表明,肌酐清除率每下降10 ml/min,4年心性死亡增加25%[6]。正常情况下休息状态时,血液主要分布在肝脏(17%～24%)、肾脏(15%～19%)及脑循环(10%～15%);而运动状态时,高达70%的血流转移到运动肌群。心力衰竭患者无论休息或运动时,由于外周阻力的增加及心排出量的减少,使肾血流量减少,血流动力学改变又可激活神经内分泌系统,这些均可导致肾功能的恶化。同时,治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能[7-8]。
当患者临床状态有明显变化时,重复性EF评估是有用的,尽管大多数患者的治疗方案不会因为EF的改善或恶化而改变,但这对患者的未来关注很重要。EF改善提示患者从先前的状态恢复,或是慢性心力衰竭患者的治疗后。EF的恶化可反映疾病的逐渐进展或新发事件,如CHF加重。NYHA心功能分级与预后的关系,有研究报道,NYHA心功能分级与慢性心力衰竭患者的临床预后相关[9]。本研究将NYHA心功能分级和预后指标进行分析,差异有统计学意义,提示CHF患者随NYHA心功能分级的增加,预后相应恶化,心力衰竭的严重程度和预后密切相关,与文献报道结果一致。
心力衰竭是一种较常见的疾病,一般人群中发病率为1%～2%,并随着年龄的增加,发生率升高,在大于75岁的人群中可达10%。同时,心力衰竭有较高的死亡率,在重症患者中,1年的死亡率可达50%[10]。这些关于预后评价的将有助于患者及其家庭制订计划,也可帮助识别可考虑行心脏移植或机械装置的患者,有助于选择适当的治疗和监测,减少心力衰竭的死亡。
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(收稿日期:2009-12-22)