规范流感诊疗减少重症流感发生
【摘要】流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例因急性呼吸窘迫综合
（ARDS）和/或多脏器衰竭而死亡。为进一步加强流感的临床管理，减少重症流感发生，降低病死率，规范诊疗有重要意义。
【关键词】流感 诊疗
1流感的基本知识
1.1病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。
1.2流行病学
1.2.1传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。
1.2.2传播途径：流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。
1.2.3易感人群：人群普遍易感。
1.2.4重症病例的高危人群：年龄<5岁的儿童;年龄≥65岁的老年人;伴有以下疾病：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制;肥胖者体重指数（BMI）大于30;妊娠及围产期妇女。
1.3发病机制及病理
1.3.1发病机制。甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞表面启动感染。病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒。流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。
1.3.2病理改变。病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。
1.4临床表现和实验室检查
1.4.1临床表现。主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。肺炎是流感最常见的并发症。
1.4.2实验室检查。
外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。
血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
病原学相关检查：病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本中的流感病毒核酸。血清学检测：动态检测的IgO抗体水平恢复期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顾性诊断意义。
影像学表现：并发肺炎者影像学检查可見肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
1.5诊断
诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
1.5.1临床诊断病例。出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。
1.5.2确定诊断病例。有上述流感临床表现，具有流感病毒核酸检测阳性;或流感病毒分离培养阳性;或急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
1.6重症与危重病例
出现以下情况之一者为重症病例：持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛;呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀;神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;合并肺炎;原有基础疾病明显加重。出现以下情况之一者为危重病例：呼吸衰竭;急性坏死性脑病;脓毒性休克;多脏器功能不全;出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
2流感的治疗
2.1基本原则
2.1.1对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
2.1_2住院治疗标准：妊娠中晚期及围产期妇女：或基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等：符合重症或危重流感诊断标准：伴有器官功能障碍。
2.1.3非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
2.1.4流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
2.2对症治疗
高热者可物理降温，或用解热药物。咳嗽咳痰者给予止咳祛痰。缺氧者进行氧疗。
2.3抗病毒治疗
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗。发病48 h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。
神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。
奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。
扎那米韦：适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时;每次10mg（分两次吸人）。
帕拉米韦：成人用量为300～600mg，小于30d新生儿6mg/kg，31-90d婴儿8mg/k，91d-17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。
2.4重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
另外，可以中医治疗。
3流感的预防
3.1疫苗接种
接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者患流感和发生严重并发症的风险。
3.2药物预防
药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
3.3一般预防措施
保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力;勤洗手;保持环境清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。