赵刚教授治疗慢性肾炎蛋白尿常用药对分析
摘要：赵老师认为慢性肾炎蛋白尿多由本虚标实所致，尤以脾肾亏虚为主;治疗尤其重视先天之本及后天之本的亏虚，兼顾风邪，湿热、瘀血等标实因素。临床擅长药对治疗，疗效较好。
关键词：慢性肾炎蛋白尿;药对;补脾益肾固摄;活血祛风通络;清热利湿
中图分类号：R692.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0007-04
慢性肾炎可归属于中医的“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴，蛋白质归属于祖国医学精微物质范畴，尿中出现蛋白质主要分为本虚和标实两大方面。王耀光教授[1]认为慢性肾炎蛋白尿与肺、脾、肾三脏虚损有关，病位在肾，病本在脾，与肺相关。沈庆法教授[2]认为蛋白尿为精微物质丢失，宜加用固涩药，或益肾固精为主，或健脾敛精为主。叶传惠教授[3]认为慢性肾炎蛋白尿的形成以邪实为主，邪实中以湿热最为多见。叶任高教授[4]认为慢性肾炎自始至终有瘀血存在。总而言之，慢性肾炎蛋白尿的出现本虚与肺、脾、肾相关，标实离不开湿热、瘀血、风邪等。赵刚教授，辽宁中医药大学附属医院肾内科中医主任医师，硕士生导师，从事肾脏病研究30余年，在治疗慢性肾炎蛋白尿等肾脏疾病中，临床经验丰富，在现代医学辨病及祖国医学辨证的基础上，酌加药对治疗慢性肾炎蛋白尿，疗效显著。现将黄芪-太子参、菟丝子-枸杞子、土茯苓-白花蛇舌草、蝉蜕-僵蚕、金樱子-芡实、丹参-泽兰六则药对分组介绍。
1 黄芪-太子参
黄芪味甘微温，归肺、脾经，其直接作用在于补气，表现为补肺气重在固表止汗，补脾气重在升阳举陷;炙黄芪可增强补中益气的作用。《本草备要》言：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”《本草正义》言：“黄芪补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。药理研究显示[5]黄芪能改变肾脏血流动力学，降低尿蛋白保护肾功能，纠正脂代谢紊乱及免疫调节功能。
太子参味甘微苦而性平，归脾、肺经，功似西洋参而力弱，能益气生津。《本草再新》言：“治气虚肺燥，补脾土，消水肿”。太子参[6]的主要活性部位为太子参多糖能够明显减轻肾脏病理组织学变化，具有肾脏保护作用。
赵老师认为蛋白尿的产生多由本虚标实所致，尤以本虚为主。慢性肾炎蛋白尿的发病之本为脾肾亏虚，脾主运化水谷，脾主升清，则水谷精微能正常输布全身。若脾不升清，则水谷精微运化失常，难以布散，清浊相混，精微物质下泄形成蛋白尿。故治疗的关键为补益脾肾，脾气健运，精微物质得以正常输布。黄芪善于补益脾气，升举中阳，补中益气以炙黄芪为宜，太子参善补脾肺之气，且性味平和。赵老师认为黄芪是治疗各种慢性肾脏病的必用之药。临床过程中对于慢性肾炎蛋白尿患者黄芪一般用量30-60 g，太子参15 g，补益脾气，脾气健运从而达到固摄精微物质。
2 菟丝子-枸杞子
菟丝子味辛甘性平，入脾、肝、肾经，辛能润，甘能补，既补肾阳，又益阴精，不燥不滞，阴阳双补。《本草汇言》言：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥。”《本经逢原》言：“菟丝子，其性味辛温质黏，与杜仲之壮筋暖膝无异。”研究显示[7-8]菟丝子的水提取物可以明显减轻肾小管的扩张、萎缩，减轻肾小管炎性细胞和间质细胞的增生，有效缓解肾间质纤维化进展;菟丝子的乙醇提取物可以增强机体的免疫力，有明显的免疫调节作用。
枸杞子甘平质滋润，归肝、肾经，为滋补肝肾益精之良药。《神农本草经》言：“主五内邪气，热中，消渴，周痹。久服坚筋骨，轻身，不老。”《本草通玄》言：“枸杞子，补肾益精，水旺则骨强，而消渴、目昏、腰疼膝痛无不愈矣。”研究显示[9]枸杞子的有效成分枸杞多糖可减轻肾脏组织炎性损伤，改善肾功能，提高肾小球滤过率，还可改善炎症所致基底膜增厚、足突融合等情况，减轻肾小球滤过屏障功能損伤，从而减轻蛋白尿。
赵老师认为慢性肾炎蛋白尿的发病之本为脾肾亏虚;肾为先天之本，脾胃后天之本，先后天相互资生，相互促进，因此脾气亏虚与肾精亏虚常相互影响。慢性肾炎蛋白尿病位在肾，肾主藏精，肾的藏精功能依赖于肾气的固摄。若肾虚失于封藏，固精无权则精微物质流失，出现蛋白尿，故补肾为治疗慢性肾炎蛋白尿的大法之一，肾气充足，精关固摄，蛋白尿不见。菟丝子其味微辛，乃阴中有阳，可平补阴阳;枸杞子性平味甘，平补肝肾，既能补阴又可益阳，养血益精。此药对合用加强了滋补肾中阴阳、养血益精的作用。二者皆入肝肾，同补肝肾，药性平和临床二者常用量15～20 g，还需结合患者肾中精气阴阳的虚损程度，酌情加减补益之品。
3 土茯苓-白花蛇舌草
土茯苓甘淡渗利，性平偏凉，归肝、胃经，长于解毒除湿。《本草备要》言：“湿郁为热，营卫不和，则生疮肿。土茯苓淡能渗湿，甘能补，患脓疥者，煎汤代茶饮甚妙。”《本草正义》言：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”药理研究显示[10]土茯苓提取物落新妇苷有抗肾纤维化作用，落新妇苷对大鼠尿素氮、肌酐水平、尿蛋白量有明显降低作用，可增加尿量及肌酐清除率，对大鼠的存活率可明显提高，可改善肾小管间质病变等。
白花蛇舌草味苦甘寒，入胃、大肠、小肠经，功善清热解毒，利湿通淋。《广西中药志》言：“味苦、甘，性温，无毒。治小儿疳积。毒蛇咬伤，癌肿。”《中药大辞典》言：“清热，利湿，解毒。”研究显示能增强白细胞的吞噬能力，具有抗炎作用。
赵教授认为慢性肾炎蛋白尿病情顽固，缠绵难愈，久治不愈的影响因素其中包括湿热，徐灵胎言：“有湿则有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热”，湿热产生的主要是由于脾肾功能的失调，水液代谢障碍，湿浊日久酿生湿热。另外临床上激素等药物的运用，是湿热形成的原因，湿瘀互结亦是慢性肾炎病情缠绵的因素。湿热易于阻滞气机，气滞则血行不畅瘀血内生。湿热困于中焦，脾不升清而清浊不分;湿热留于下焦，肾失封藏而精微外泄。赵老师认为湿热不除，蛋白难以消除，故临床多用药对土茯苓、白花舌蛇草可清热利湿泄浊，减轻尿蛋白。土茯苓是赵老师治疗慢性肾脏病泄浊毒的必用之药，湿热内蕴日久酿生浊毒。临床见湿热留恋或病程较久者常配伍，常用量为土茯苓15～40 g，白花蛇舌草20 g。
4 蝉蜕-僵蚕
蝉蜕味甘寒，归肺、肝经，质轻上浮，长于疏散肺经风热之邪。《玉楸药解》言：“发表驱风，退翳消肿。蝉蜕轻浮发散，专治皮毛，退翳膜，消肿毒。”杨栗山称蝉蜕“轻清灵透，为治血病圣药”。现代药理研究[11-12]蝉蜕具有免疫抑制及抗过敏作用;能抑制TGF-β1的过度表达，降低MsPGN大鼠24h尿蛋白。
僵蚕味咸辛平，归肝、肺经，功效息风止痉，祛风止痛，化痰散结。《医学启源》言：“体轻而浮升，阳也。去皮肤间诸风。”《玉楸药解》言：“味辛，咸，平，入足厥阴肝经。活络通经，驱风开痹。”药理研究[13-14]僵蚕具有抗凝，促进微循环等作用;僵蚕能改善脂质代谢，减少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖，减轻系膜基质积聚。
赵老师认为多数慢性肾炎患者病情缠绵，病程较长，除了与湿邪，还与日久肾元亏虚，“久病入络”，以及脏腑虚损，肺卫不固，易于感受风邪有关。蝉蜕、僵蚕能疏风散热、宣肺活血、搜风剔络，既能疏散外风另外，又能平息内风。此外利用二者药理研究功用而降低慢性肾炎蛋白尿。临床上对于久治后效果不显得蛋白尿，加蝉蜕15 g，僵蚕15 g。根据病情可酌情加地龙、全虫等虫类药以增强活血祛风通络之功，效果甚好。
5 金樱子-芡实
金樱子酸涩，归肾、膀胱、大肠经，功专固摄。能固精缩尿、固崩止带、涩肠止泻。《滇南本草》言：“入脾、肾二经。主治日久下痢，血崩带下，涩精遗泄。”《本经逢原》言：“金樱子止小便遗泄，涩精气，取其甘温而涩也。”药理研究[15]金樱子醇提取物能有效减缓被动型Heymann肾炎模型大鼠尿蛋白程度，抑制被动型Heymann肾炎模型大鼠总蛋白的降低及血Scr、血BUN的升髙，且改善其肾小球姐织的病理变化。
芡实味甘涩性平，归脾、肾经，补中兼涩，益肾健脾固精。《神农本草经》言：“主湿痹腰脊膝痛，补中，除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明。久服轻身不饥耐老。”《玉楸药解》言：“味甘，性涩，入手太阴肺、足少阴肾经。止遗精，收带下。”研究显示[16]芡实具有较强的抗氧化功能。
赵老师认为慢性肾炎蛋白尿与肾失封藏密切相关，故应用具有补肾固摄治标之品。在补肾固本的同时，提倡运用收敛固精的方法减少蛋白尿。金樱子与芡实两药合用方为水陆二仙丹，原用于治疗肾虚而致的男子遗精、白浊及女子带下诸证。金樱子酸涩收敛，善于固摄精气;芡实生水中，善于补脾除湿，且收敛肾气，实其封藏之力。两者配伍，益肾固摄，且涩精不恋湿反利湿，使肾气充沛，封藏功能恢复。赵教授在临床中运用二者善“固”的功能，常用于慢性肾炎蛋白尿反复不愈者，若患者湿热甚则不可用，以免闭门留蔻。若用药后尿蛋白降到正常，应当适时停药，防止收涩过度。两者用量一般为15 g。
6 丹参-泽兰
丹参味苦，性微寒，入心、肝经，活血止痛，祛瘀生新，作用平和，活血而不伤正。《本草备要》曰：“破宿血，生新血……”。《本草正义》言：“丹参，专入血分，其攻在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞”。药理研究表明[17]丹参通过清除体内过多氧自由基，减少炎性细胞浸润，改善肾小球基底膜通透性，减轻肾小球系膜基质积聚，防止肾小球硬化而减少尿蛋白丢失。
泽兰药性平和不峻，主入肝经血分，功能活血祛瘀，利水消肿。《雷公炮制论》曰：“此药能破血，通久积”。《本草纲目》言：“兰草走气道，泽兰走血分”。药理研究[18]泽兰水煎剂能降低血液黏度，抑制红细胞和血小板聚积，改善微循环和具有抗菌作用等。
赵老师指出慢性肾炎病势缠绵，病程長，久病入络必有瘀。顽固性蛋白尿常常虚实夹杂，脾肾亏虚为本，湿热及瘀血阻滞肾络，导致肾精无以输布，肾失封藏固摄，进一步加重病情。瘀血是蛋白尿不易消除的另外一影响因素，故赵老师将活血贯穿治疗慢性肾炎蛋白尿的全过程，瘀血得去，肾络可通。丹参活血祛瘀生新，作用平和，活血而不伤正;泽兰药性平和，主入肝经血分而活血化瘀;又入脾经，芳香舒脾而利水消肿;两者相须为用，共奏活血祛瘀之功。临床上对于慢性肾炎蛋白尿久治无效，或兼见舌质紫黯有瘀点瘀斑、脉涩者常配伍此药对。常用量为丹参15 g，泽兰15 g。
7 结语
蛋白尿是慢性肾炎基本临床表现之一。蛋白尿[19]不仅是肾小球损伤的生物学标志，还是加速肾小球疾病向终末肾衰竭进展的主要危险因素之一。赵教授认为慢性肾炎蛋白尿需要在辨病辨证的基础上，再加上专治蛋白尿的专药，临床效果显著。此外赵老师还常用鳖甲配红曲、穿山龙配龙葵等药对，需要辨病辨证随证加减药对。
参考文献：
[1]侯英华，王耀光.王耀光教授从脾论治慢性肾炎蛋白尿[J].吉林中医药，2011，31（10）：947-948.
[2]沈庆法.黄宝英.慢性肾小球肾炎的中西医诊治[J].中国临床医生，2008，36（9）：65-69.
[3]何玉华，梁勇，李飞燕.叶传蕙教授从湿热论治肾炎蛋白尿[J].四川中医，2005，23（8）：9-10.
[4]魏练波，刘冠贤，叶任高.肾脏病临床备要[M].北京：人民卫生出版社，1997：171-287.
[5]孟小伶.黄芪和丹参注射液联合治疗糖尿病肾病疗效观察[J].中国误诊学杂志，2012，30（7）：512-513.
[6]姚先梅，段贤春，吴健，等.太子参多糖对实验性糖尿病大鼠血糖、血脂代谢和肾脏病理的影响[J].安徽医药，2014，18（1）：23-26.
[7]徐瑜萍，向铮，潘瑜，等.菟丝子水提取物对肾间质纤维化大鼠肾组织保护作用的研究[J].中成药，2013，35（10）：2103-2108.
[8]徐何方，杨颂，李莎莎，等.菟丝子醇提取物对肾阳虚证模型大鼠免疫功能的影响[J].中药材，2015，38（10）：2163-2165.
[9]李菁菁.枸杞多糖对糖尿病肾病兔肾功能MCP-11CAM-1mRNA表达的影响[J].营养学报，2015，37（1）：32-36.
[10]岳喜典.土茯苓中落新妇苷的提取纯化及抗肾纤维化作用的研究[学位论文].[导师]：薛长湖，中国海洋大学：食品科学（博士）.
[11]张弛，杨届.蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展[J].湖南中医杂志，2014，30（11）：194.
[12]杜雅静，汪慧惠，于英兰，等.蝉蜕、僵蚕治疗系膜增生性肾炎模型大鼠对肾组织iNOS、ET表达的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（5）：429.
[13]徐冲，商思阳，刘梅，等.僵蚕化学成分和药理活性的研究进展[J]中国药房，2014，25（39）：3732.
[14]于俊生，杜雅静，汪慧惠.蝉蜕、僵蚕对系膜增生性肾小球肾炎模型大鼠组织Toll样受体4表达的影响[J].中华中医药学刊，2015，33（1）：7-9.
[15]陈敬民，李友娣.金樱子醇提物对被动型Heymann肾炎大鼠的药理作用研究[J].中药材，2005，5（28）：408-410.
[16]沈蓓，吴启南.芡实的现代研究进展[J].西北药学杂志，2012，27（2）：185-187.
[17]孙健，腊岩.丹参及其组分的药理作用以及在肾脏病的最新应用进展[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（1）：89-91.
[18]罗亚桐，王自明，刘勇，等.泽兰对创伤性休克犬肠道细菌移位的抑制作用[J].湖南师范大学学报：医学版，2011，8（3）：43-44.
[19]刘春蓓，胡伟新.蛋白尿加重肾小管间质损伤的机制[J].肾脏病与透析移植杂志，2007，16（1）：57-63.