全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛56例效果观察
摘 要 目的：探讨全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛模式在临床实施的效果。方法：将112例产妇根据是否愿意镇痛分娩分为试验组和对照组各56例，试验组采用全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛模式，对照组采用常规分娩方式。结果：试验组顺产50例，剖宫产6例，无一例因恐惧、疼痛难忍而要求剖宫产，产后随访患者满意度为99％；对照组顺产38例，剖宫产18例，其中10例因疼痛、心理因素导致剖宫产，产后随访患者满意率85％。两组剖宫产率比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论：全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛模式是一种全新的产科服务模式，值得推广。
关键词 分娩镇痛；人性化护理；自然分娩
中图分类号：R473.71 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0039-02
2010年1~7月，我们对56例产妇采取全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛，经严密观察与精心护理，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组112例，年龄22~34岁；孕周38~42周；初产妇100例，经产妇12例。无妊娠合并症，无绝对剖宫产指征的孕妇，无硬脊膜外腔阻滞（EB）禁忌，将自愿要求镇痛分娩的56例作为试验组，另外56例作为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对照组采用常规分娩方式分娩，由当班助产士观察产程接生。试验组采用全程人性化护理和硬膜外阻滞麻醉镇痛。
2 结果
试验组顺产50例，剖宫产6例，无一例因恐惧、疼痛难忍而要求做剖宫产，产后随访满意率为99％；对照组顺产38例，剖宫产18例，其中10例因疼痛、心理因素导致剖宫产，产后随访患者满意率85％。两组剖宫产率、产后随访满意率比较差异有统计学意义（P<0.01），采用全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛模式能够明显降低剖宫产率。
3 全程人性化硬膜外阻滞分娩镇痛
3.1 第一产程潜伏期 产妇规律宫所后即由指定的助产人员陪伴，助产士鼓励产妇尽可能多走动，使胎头下降，缩短产程。多变换体位避免取平卧位，多饮饮料勤排尿，每小时提醒产妇排尿1次，助产士应注意观察产程进展情况，做好心理护理，讲解分娩的有关知识，鼓励产妇多进食，及时补充体力。尤其做好疼痛护理，因为产妇从规律宫缩至宫口开大3~4 cm之间不能采用硬膜外阻滞分娩镇痛，因此要为产妇提供非药物性分娩镇痛，以减轻疼痛，可采取以下几种方法：①呼吸镇痛法：疼痛时深吸一口气然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，可以想象新生儿可爱的样子。②松弛镇痛法：松弛肌肉如深呼吸能减轻疼痛。③音乐镇痛法：可让产妇欣赏自己喜欢的音乐。④转移镇痛法：可通过多种形式来分散产妇注意力，如看电视、说话等。
3.2 第一产程活跃期 初产妇宫口开大3~4 cm，经产妇宫颈管展平，宫缩规律，宫口开大2 cm时，协助产妇配合麻醉师行硬膜腔外阻滞麻醉，经L2~3或L3~4相间隙行常规硬膜外穿刺，并向头置3~5 cm，平卧后先硬膜外腔注射5％利多卡因3~5 ml，观察5 min后，无全脊麻及局麻药中毒征象，用针刺法测试麻醉绝对平面在T10以下、相对阻滞平面在T8以下，采用注药泵连续给药法，该方法效果稳定，可调性好，对循环系统影响较小，产妇易自行调控滴速。注药后每15 min测血压、呼吸、脉搏、胎心。此期产妇注意力集中在产程进展上，随时告知准父母产程进展及胎儿情况，鼓励丈夫陪伴在妻子身边，握住妻子的手给予抚摸，或给予语言上的鼓励和关爱。
3.3 第二产程 可暂停硬膜外阻滞麻醉，应指导产妇摆好体位，排空膀胱，消毒会阴部，宫缩开始时嘱产妇深吸一大口气后屏气，向下用力使腹壁肌肉及膈肌收缩，促使胎儿下降，间歇时抓紧时间休息，当胎头着冠时应嘱产妇呼气，待宫缩过后再屏气用力，以防会阴裂伤，对少数产妇出现的宫缩乏力、体力不足、不会运气导致腹压不足，除用药物外，应对产妇的点滴进步及时给予肯定和鼓励，随时告知准父母产程进展情况，使其建立自然分娩的信心。
3.4 第三产程 虽然时间短但对产妇来说却很关键，产妇的情绪对宫缩影响极大，此期更要做好心理护理，产妇由于兴奋或对婴儿性别的期待而失望时，陪伴者共同分享产妇的喜悦，对新生儿性别露出失望的父母给予正面的引导和安慰。若新生儿畸形或有其他异常情况时，暂不告诉产妇，待胎盘娩出后子宫收缩良好时告知，最好是在其他适当时间再告诉产妇，同时给予安慰，第三产程处理完毕后，若需缝合在缝合完毕后拔出麻醉导管。
4 讨论
4.1 全程人性化护理的必要性 在分娩期产妇会出现以下各种心理状态。①紧张和害怕：大多数产妇对分娩无经验、怕疼、怕出血、怕胎儿意外等。②忧虑不安和恐惧：在分娩前处于焦虑状态切盼分娩，但又对分娩恐惧。③惊恐和抑郁：受朋友、姐妹的影响，如她们的不良产史，周围发生的事情，病房内其他产妇的呻吟，或医务人员的语言刺激，针对以上各种心理状态，有必要在产程中采用全程人性化心理护理，使产妇保持良好的心理状态。
4.2 分娩镇痛的必要性 世界卫生组织规定剖宫产率应当控制在12％~15％［1］,而我国有的城市剖宫产率已高达50％［2］。产痛对母婴有以下影响：①副交感神经反射使呼吸加深加快，致过度通气－通气不足的不良循环；导致呼吸性碱中毒，母体血红蛋白的释氧量降低，导致胎盘氧交换下降，胎儿缺氧。加上副交感神经反射致大量出汗，恶心呕吐，使产母脱水、酸中毒，胎儿也酸中毒。②紧张疼痛综合征，使神经介质分泌增高，可影响子宫有效收缩，使产程延长，滞产。③肾上腺素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺分泌增多，可减少子宫血流导致胎儿缺氧。④造成心理创伤，与产后抑郁有关。有必要对产妇实施分娩镇痛，也是现代产科文明的标志。
4.3 新模式的优点 新模式有效地消除了产妇分娩时的恐惧、紧张心理。产妇的精神心理因素已成为分娩的四要素［3］。分娩顺利完成取决于产力、产道、胎儿及精神心理等四方面的因素，如果这四方面因素能正常并能协调产妇充满信心，产力充足、产道宽敞，胎儿大小及胎位正常就能顺利完成分娩过程。产程中产妇的精神紧张和恐惧心理，可导致交感神经兴奋性增强，机体儿茶酚胺分泌增加，使子宫平滑肌收缩不协调，缺乏有效宫缩，从而阻碍产程进展，增加了难产的机会。新模式实施产时一对一陪伴分娩的方式，有熟悉的助产士持续地陪伴产妇，使产妇自然顺利地度过分娩期，本资料显示、新模式的开展有效地缩短产程，降低了剖宫产率。
4.4 硬膜外阻滞镇痛的优点 硬膜外阻滞麻醉是目前应用广泛的一种方法，不但镇痛效果理想，在无痛的同时会产生某些有益的生理效应。母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流和收缩活跃性可获得显著改善。镇痛分娩时，产痛解除，改善了子宫收缩频率，产妇保持清醒状态，可稳定产妇生理内环境，减轻了烦躁，消除焦虑，消除产妇过度通气和通气不足的不良循环，维持了正常肺通气量，降低了氧耗，减少了酸中毒，使新生儿脐动脉氧分压明显升高，降低了新生儿发生酸中毒的可能性。可根据产程的需要，灵活提供剖宫产的麻醉。
4.5 安全性 助产士具备的素质能充分保证产妇的安全。素质要求：①要有良好的生理、心理素质。②富有同情心、爱心、责任心、耐心，态度和蔼可亲，善解人意。③有鼓励、帮助别人排解焦虑、紧张的能力。④接触过人际交流技术的培训。⑤有接生工作经验十年以上。硬膜外麻醉阻滞与全程人性化护理相结合，一直有了解熟悉产妇的助产士全程陪伴，还有产科医生对产程的观察及麻醉医生对产妇生命体征的监测，加强了分娩期母体和新生儿保健，提高了安全性。新模式能够充分体现观察产程的完整性和连续性，增强了助产士的责任心，患者满意度显著提高。
4.6 产科注意事项 进入第二产程宫口刚开全时，产妇一般无排便感，助产人员应正确估计产程进展情况，及时肛查确定宫口开大情况及胎先露下降情况。宫口开全后，不要让产妇急于用力，待胎先露为+2时，在正确指导产妇随宫缩往下用力。产程中密切观察宫缩，出现宫缩乏力时，及时应用缩宫素，加强宫缩强度，促进产程进展。分娩是人类繁衍过程中的一个正常、生理、自然及健康的过程，是人类的一种本能，产妇与婴儿都具有潜力，能主动参与并完成分娩过程，在分娩过程中，胎儿是觉醒的、敏感的，应受到善待，因此通过全程提供一对一陪伴，给予产妇精神支持，随时为孕妇提供全方位和人性化服务，使其心理上获得满足感和安全感，而分娩镇痛又可明显减轻疼痛，消除恐惧心理，人性化护理和硬膜外阻滞麻醉的同时应用，其效果并不是两者简单相加而是协同增强，从而明显降低了剖宫率，使产妇自然、顺利地度过分娩期。
参考文献：
［1］ Belizan JM, Ahhabe F,Barros FC,et al.Rates and implication of ceasarean section inLatinAmerica:ecologicalstudy ［J］. BMJ,1999,319(27):1397－1402.
［2］ 熊敏辉，杨秀峰，王琼.30年剖宫产率和适应征变化的分析［J］.湖南医学，2002，19（2）：150－151.
［3］ 龙秀红，彭茹凤，谢荣.分娩球在临产产妇中的应用［J］.护士进修杂志,2006,21（12）：1096－1097.