硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴对分娩镇痛的效果观察
[摘要] 目的 探讨硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴对分娩镇痛的效果及其对妊娠结局的影响。方法将住院拟经阴道分娩的正常初产妇230例随机分为两组，观察组120例实行导乐陪伴加活跃期硬膜外阻滞麻醉镇痛分娩，对照组110例实行传统分娩，观察两组产妇对疼痛的反应、产程、分娩方式、产后出血及镇痛对母儿的不良反应等。结果 观察组镇痛效果显著优于对照组(P<0.01)，产程明显缩短(P<0.01)，剖宫产率明显降低(P<0.05)，产后出血无明显增加，且对母儿无明显不良反应。结论 硬膜外阻滞麻醉结合导乐分娩镇痛效果好，有助于缩短产程，降低剖宫产率，是较理想的分娩镇痛方法。
[关键词] 硬膜外阻滞麻醉；导乐陪伴；分娩镇痛
[中图分类号]R971 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)07-0026-02
减轻甚至消除分娩疼痛一直是21世纪医学发展的需要，而且近年来，剖宫产率的提高与初产妇惧怕分娩疼痛关系密切，因此，减轻分娩疼痛的需求更为迫切。国内外麻醉及产科专家在一直在努力寻找一种既能解除分娩疼痛，又能保证母婴安全的方法。我院妇产科自2007年3月开始。实施导乐陪伴(心理镇痛)与硬膜外阻滞麻醉(药物镇痛)相结合用于分娩镇痛，收到了良好的效果，现将有关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 随机选择2006年9月～2007年8月在我院分娩初产妇230例，均为单胎头位，无明显头盆不称，胎心情况正常，其中无麻醉禁忌证，自愿要求分娩镇痛的初产妇120例作为观察组，采取硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴分娩。其余未予镇痛的产妇110例作为对照组(传统分娩方式)，对比分析两组产妇对疼痛的反应、产程时间、分娩方式、产后出血、缩宫素应用、对胎儿及新生儿的影响。
1.2 方法
1.2.1 硬膜外阻滞麻醉给药方法 当宫口开大2～3 cm，孕妇取左侧卧位，选择L2～3，椎间隙穿刺至硬膜外腔后向头方向插管3 cm，退出穿刺针并固定导管，然后推人0.15％罗哌卡因和0.1 mg芬太尼，使麻醉平面保持在T10～S4之间，宫口开大9 cm后停止给药。
1.2.2 导乐陪伴方法 在进行硬膜外阻滞麻醉的同时由一名临床经验丰富的助产士提供一对一的全程陪伴，进行持续的心理护理和生理护理，给予精神上的安慰，情感上的支持，解释分娩过程的生理现象，及时向孕妇和家属报告产程进展的情况。
1.3 镇痛效果评定标准 根据WHO疼痛分级标准，0级为无痛，腰酸或稍感不适；Ⅰ级为轻微腰酸疼痛，可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级为明显腰酸疼痛，伴出汗，呼吸急促，但可忍受；Ⅲ级为强烈腰酸疼痛，不能忍受，大声喊叫。产痛表现为0～Ⅰ级为镇痛有效，Ⅱ～Ⅲ级为镇痛无效。
1.4 观察指标 产妇持续心电监护和胎心监护，绘制产程图，观察镇痛效果、产程进展速度、缩宫素应用情况、分娩方式、新生儿Apgar评分、产后出血情况。
1.5 检验方法 数据用x±s表示，采用SPSS10.0医学统计软件进行统计学分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇分娩镇痛效果比较可见观察组镇痛效果明显优于对照组(P<0.01)。见表1。
2.2 产程时间比较 可见观察组活跃期和总产程时限明显短于对照组(P<0.01)，但第二和第三产程时限两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.3 对分娩方式、产后出血、产程干预的影响观察组有3例、对照组有4例因宫缩乏力，出血量超过400 ml，经按摩子宫、肛塞米索400μg后，出血量减少，两组产后出血发生率比较无统计学意义(P>0.05)。观察组产后平均出血量(169±23)ml，对照组平均(177±25)m1，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组行剖宫产12例(10％)，对照组24例(21.8％)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组使用缩宫素催产57例，对照组49例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.4 对新生儿的影响 两组新生儿窒息率比较无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨论
大量研究显示：产妇的剧烈疼痛和紧张情绪可致胎儿窘迫和酸碱平衡紊乱，亦可引起宫缩异常和产程进展异常。甚至有些产妇因惧怕分娩疼痛，而强烈要求剖宫产，使无指征的剖宫产率日益上升。因此为了减轻甚至消除分娩疼痛，人们不断地研究以寻找一种既能解除分娩疼痛又能保障母婴安全的方法。
我院自2006年9月开始实行硬膜外阻滞麻醉与导乐陪伴联合用于分娩镇痛，其有效率达97％，使产妇在无痛或疼痛减少的状态下完成分娩，而且其活跃期缩短，总产程缩短，而不影响第二和第三产程。同时剖宫产率明显降低，不增加产后出血率，对新生儿Apgar评分也无影响。过去人们一直担心分娩镇痛会影响子宫收缩而导致缩宫索干预产程的几率增加，本研究中产程中缩宫素的应用并未明显增加，提示该镇痛方法对子宫收缩无明显不良影响。产妇的分娩疼痛解除后，可得到产妇的主动配合，使产道松弛，缩短第一产程(活跃期最明显)。导乐分娩是由一名经验丰富的助产士提供一对一的全程陪伴，可及时安慰产妇，消除其疑虑、紧张与孤独感，暗示或鼓励产妇增强信心，从而提高痛阈，减轻疼痛，缩短产程，降低剖宫产率和产后出血率，利于母婴健康，同时改善医患关系，提高产程服务质量。硬膜外阻滞麻醉应用于分娩镇痛，效果肯定，但毕竟是一种药物干预。在实施麻醉后，助产师要注意一直陪伴在产妇旁，应用胎心监护仪持续监护胎心和宫缩情况。一旦发现胎心异常，及时报告医生处理。在整个产程过程中，应密切注意宫缩情况，若出现宫缩频率降低及时给予静脉滴注缩宫素。第一产程结束后及时停止用药，并指导产妇正确使用腹压，在防止第二产程延长。降低难产率上有一定的意义。我们施行的硬膜外阻滞麻醉结合导乐陪伴分娩镇痛符合生理要求。导乐陪伴给予产妇持续生理、心理及感情上的支持，从而发挥心理持续镇痛。产痛剧烈时配合硬膜外阻滞麻醉镇痛(药物性镇痛)，二者有机结合，产生良好的镇痛效果，对宫缩无影响，可减轻分娩中的应激反应，稳定产妇的情绪，使产妇在产程中始终保持清醒，主动配合，从而增加分娩中的顺应性，降低剖宫产率，值得临床进一步推广。