地佐辛联合丙泊酚麻醉对无痛人流患者血流动力学及呼吸情况的影响
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【摘要】 目的：分析地佐辛联合丙泊酚麻醉对无痛人流患者血流动力学及呼吸情况的影响。方法：选择2013年6月-2014年1月在本院进行无痛人流患者1600例作为研究对象，将其随机分为地佐辛组和芬太尼组，每组800例，地佐辛组患者接受地佐辛联合丙泊酚麻醉，芬太尼组患者接受芬太尼联合丙泊酚麻醉，观察记录两组患者麻醉前、麻醉后2 min及手术结束后苏醒时呼吸频率和血流动力学指标。结果：所有患者进行麻醉后2 min的血流动力学指标SBP、HR、SpO2及呼吸频率均显著降低（P<0.05）；麻醉后2 min及手术结束后苏醒时地佐辛组患者SBP、HR、SpO2和呼吸频率显著高于芬太尼组患者（P<0.05）。结论：地佐辛联合丙泊酚麻醉应用于无痛人流患者中对患者的血流动力学影响小，不会产生较大的呼吸抑制作用。
【关键词】 无痛人流； 地佐辛； 丙泊酚； 血流动力学； 呼吸频率
人工流产术是一种手术过程仅需要10 min的短小手术，手术过程主要包括扩大宫颈、刮出宫体以及吸出宫体等步骤。人工流产手术中患者产生的焦虑和恐惧感以及受到的剧烈疼痛会导致患者产生机体应激反应，从而在手术过程中发生血压下降、缺氧、心律紊乱等现象，增加了手术的风险和难度，从而需要效果好、起效快、安全性高的麻醉药进行麻醉[1-3]。近年来无痛人流术的应用越来越广泛，无痛人流术通过使用合适的麻醉法能够减轻患者的疼痛感，增加手术过程中的舒适感，从而有效减少患者出现的应激反应以及药物对其呼吸系统和循环系统等导致的不良影响[4-6]。当前，绝大多数无痛人流手术使用的药物之一为丙泊酚，它是一种非巴比妥类的短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、苏醒快、无蓄积、毒性小及安全等优点，但其作用弱，单独使用需加大用量才能满足麻醉效果，因此对呼吸、循环抑制作用明显，呼吸暂停较为常见。很多研究希望通过使用芬太尼、氯胺酮联合丙泊酚来降低丙泊酚用量和不良反应，但这些药物均不同程度对循环系统和呼吸系统有不良影响，临床使用受到一定程度的限制。地佐辛是一种新型阿片受体混合激动-拮抗药，其镇痛效果好、起效快、成瘾性小、无显著呼吸和循环系统副作用，且患者不会形成明显地依赖性[7-10]。本研究主要是对地佐辛联合丙泊酚麻醉对无痛人流患者血流动力学及呼吸情况的影响进行探讨分析，现将具体结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年6月-2014年1月在本院进行无痛人流术患者1600例作为研究对象，患者ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级。将所有患者随机分为地佐辛组和芬太尼组，每组800例。其中地佐辛组患者年龄19～41岁，平均（27.6±6.8）岁，孕期40～65 d，平均（52.1±9.3）d，体质量43～65 kg，平均（52.2±6.9）kg；芬太尼组患者年龄21～41岁，平均（28.3±7.2）岁，孕期40～70 d，平均（53.4±8.9）d，体质量43～66 kg，平均（53.0±7.2）kg。两组患者在年龄、体重、孕周等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前禁食、禁饮6～8 h，手术前不使用任何药物，进入手术室后建立静脉通道并常规检测血流动力学指标SBP、HR、SpO2以及呼吸频率（RR），手术中进行常规吸氧（4 L/min）同时监测心电图。患者取截石位待术者准备好后，地佐辛组患者给予0.1 mg/kg，15 min后静脉注射丙泊酚；芬太尼组患者给予1 μg/kg芬太尼后静脉注射丙泊酚，两组丙泊酚剂量均为1～2 mg/kg。待患者意识消失、睫毛反射消失、对刺激物反应后开始手术，术中视情况（如体动）追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至手术结束。
1.3 观察指标 分别观察记录患者麻醉前、麻醉后2 min及手术结束后苏醒时呼吸频率和血流动力学指标SBP、HR、SpO2等变化。
1.4 统计学处理 对记录所得数据使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析；计数资料采用百分率表示，组间比较采用 字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
所有患者进行麻醉后血流动力学指标SBP、HR、SpO2和呼吸频率均显著降低（P<0.05）；麻醉后两分钟及手术结束后苏醒时地佐辛组患者SBP、HR、SpO2和呼吸频率显著高于芬太尼组患者（P<0.05）。这表明地佐辛联合丙泊酚麻醉应用于无痛人流患者中对患者的血流动力学和呼吸抑制情况影响均较小。两组患者麻醉前、麻醉后2 min及手术结束后苏醒时呼吸频率和血流动力学指标SBP、HR、SpO2等变化的具体情况见表1。
3 讨论
近年来我国每年人工流产例数一直维持在1000万左右，已成为影响妇女生殖和心理健康的重要因素，是公众瞩目的医疗和社会问题。人工流产作为妇产科常见的短小手术，手术过程包括扩大宫颈、刮宫体和吸宫体等步骤，手术中常因扩宫、负压吸引、宫颈牵拉等引起剧烈疼痛以及患者产生的焦虑和恐惧感使患者发生体动等反应，导致手术难度增加甚至子宫穿孔等严重后果，同时人工流产术实施时可导致患者的迷走神经兴奋出现血压下降，心率下降，恶心呕吐，胸闷气急，头晕面色苍白出冷汗等症状，因此需要有效果好、起效快以及苏醒快的麻醉药对患者进行麻醉[11-12]。无痛人流术的开展使广大妇女不必再忍受疼痛的折磨，且降低了手术并发症，在各级医院受到欢迎并迅速普及。既往有多种麻醉方法应用于人工流产术，如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外或骶管神经阻滞、宫颈麻醉等，但效果皆不甚理想。目前无痛人流术的麻醉多以静脉全身麻醉为主，尤其是静脉下麻醉法，通过使用各类镇痛镇静药物，能够使得患者在手术过程中减轻疼痛、提高舒适感，并减少药物对患者循环系统的不良影响以及产生的应激反应[13]。
手术过程中的疼痛会使患者肾上腺皮质和交感神经末梢释放皮质醇和醛固酮，患者出现的血压下降和紧张感等因素又会对肾素-血管紧张素系统产生影响，导致血管紧张素和肾素的释放量增多，因此手术过程中常会使用肾素、皮质醇、血管紧张素等指标来反应患者机体产生的应激反应的程度[14]。
无痛人流术的多种麻醉方式中，镇痛药联合丙泊酚应用成为无痛人流术麻醉的趋势。丙泊酚是一种非巴比妥类的短效静脉麻醉药，具有起效快、作用时间短、苏醒快、无蓄积、毒性小及安全性高等优点，但其麻醉作用弱，单独使用需加大用量才能满足麻醉效果，因此对呼吸、循环抑制作用明显，呼吸暂停的现象较为常见。为了减轻丙泊酚对呼吸系统和循环系统的抑制作用，减少麻醉风险，与镇痛药联合使用成为无痛人流术麻醉的趋势。很多研究中曾经使用瑞芬太尼、氯胺酮等联合丙泊酚进行无痛人流术的麻醉，希望可以降低丙泊酚的用量，从而减少不良反应，但这些药物均不同程度地对循环系统和呼吸系统有不良影响，其临床使用受到限制[15]。芬太尼为阿片受体激动剂，是一种强效的麻醉性镇痛药，其镇痛作用大约为吗啡的80倍，镇痛作用产生快，静脉注射1 min后即起效，4 min后镇痛作用会达到高峰，可以持续30 min，肌内注射7 min后起效，能维持1～2 h。芬太尼常用于外科、妇科和各种疼痛的镇痛，也能够减轻和防止患者手术后出现谵妄的症状。但这种药物静脉注射时会导致患者胸壁肌肉出现强直，若注射太快还会产生较强的呼吸抑制作用，药物还具有一定的成瘾性，同时对患者的皮肤和粘膜表面以及气管也具有一定的刺激性。地佐辛是一种新型在阿片受体混合激动-拮抗药，作为μ受体拮抗剂和κ受体激动剂，镇痛作用强于喷他佐辛，肌肉注射和皮下注射均能被快速吸收，其具有松弛胃肠平滑肌的作用，能够降低恶心呕吐的发生几率，已广泛使用于围手术期镇痛治疗、宫腔镜及胃肠镜的检查中。地佐辛起效快，注射15 min后立即起效，而且具有很强的镇痛效果，其镇痛作用甚至要强于可待因和吗啡而且没有明显的成瘾性，对循环系统和呼吸系统的副作用小，患者不会产生显著的依赖性，作为强效阿片受体类药物，地佐辛仅仅列入精神药品二类管理中，临床使用较为方便[16]。本研究结果显示，所有患者进行麻醉后2 min呼吸频率和血流动力学指标SBP、HR和SpO2均显著降低（P<0.05）；麻醉后2 min及手术结束后苏醒时地佐辛组患者SBP、HR、SpO2和呼吸频率显著高于芬太尼组患者（P<0.05）。
综上所述，在无痛人流术中仅仅使用丙泊酚是无法达到令人满意地麻醉效果。芬太尼联合丙泊酚麻醉方式虽然具有良好的镇痛效果，但是会产生较大的抑制呼吸系统和循环系统的风险，而地佐辛联合丙泊酚麻醉应用于无痛人流患者在手术中和术后都具有完善的镇痛效果，对患者的血流动力学影响小，不会产生较大的呼吸抑制作用，但是在使用过程中，要求麻醉师具有很高的安全意识、熟练的操作技能以及完善的麻醉设备来保障患者的安全，不可以在麻醉过程中放松警惕，而其镇痛以及其他方面的效果则需要更进一步研究来明确。
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（收稿日期：2014-11-27） （本文编辑：陈丹云）