布比卡因、左布比卡因与罗哌卡因蛛网膜下腔麻醉对剖宫产术前血液动力学的影响
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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.18.33
摘要目的：比较布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因腰麻对剖宫产术前血流动力学的影响。方法：选择300例择期行剖宫产术的产妇，随机分为布比卡因组（A组）、左布比卡因组（B组）、罗哌卡因组（C组）。蛛网膜下腔分别注入等比重的0.5%布比卡因、0.5%左布比卡因与0.5%罗哌卡因各2ml，观察这3种药物引起产妇收缩压、舒张压和心率在术前不同时间点的变化及不良反应发生率。结果：三组在药物推注后的前3分钟内，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）；在注入3分钟后，A、B两组与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），C组与术前相比差异无统计学意义（P>0.05）。三组在药物推注后前3分钟内均无不良反应发生；在注入局麻药3分钟后不良反应发生率，A组与B组之间差异无统计学意义（P>0.05）；C组与A、B组之间差异有统计学意义（P<0.05）。结论：0.5%罗哌卡因在三者中对剖宫产术的血液动力学影响最小。
关键词布比卡因左布比卡因罗哌卡因剖宫产蛛网膜下腔麻醉
Effects of bupivacain，levobupivacaine and ropivacaine subarachnoid anaesthesia on cesarean delivery preoperative hemodynamics
Hu Zhichao，Kong Li
Anesthesia Department，the First People’s Hospital of Shangqiu City，Henan 476001
AbstractObjective：To compare the effects of bupivacain，levobupivacaine and ropivacaine lumbar anesthesia on cesarean delivery preoperative hemodynamics.Methods：300 puerpera with elective cesarean section were selected.They were randomly divided into the bupivacain group（A group），the levobupivacaine group（B group），the ropivacaine group（C group）.The subarachnoid space were respectively injected isobaric 0.5%bupivacain，0.5% levobupivacaine and 0.5% ropivacaine with 2ml in each.The changes of systolic pressure，diastolic blood pressure and heart rate in different preoperative time points of three medicines were observed.The incidence rates of adverse reaction were observed.Results：In three groups in drug infusion after the first 3 minutes， there were no significant difference between before and after treatment（P>0.05）.In 3 minutes after injection，A，B two group were compared with the preoperative，and there was statistically significant difference（P<0.05）.C group were compared with the preoperative，and there was no statistically significant difference（P>0.05）.In the three groups after drug infusion before 3 minutes， there was no adverse reaction.In 3 minutes after the injection of local anesthetic，the adverse reaction rates had no difference between A group and B group （P>0.05）.There was significant difference between C group and A，B group（P<0.05）.Conclusion： 0.5% ropivacaine has least effect on cesarean delivery preoperative hemodynamics in the three.
Key wordsBupivacain；Levobupivacaine；Ropivacaine；Caesarean section；Subarachnoid anaesthesia
蛛网膜下腔麻醉（腰麻）因具有起效快、效果确切、用药量少等优点而被广泛用于剖宫产术。布比卡因血浆蛋白结合率高，较少透过胎盘屏障，是剖宫产麻醉时的主要局麻药。近年来，新型的酰胺类局麻药左布比卡因和罗哌卡因以其心脏和神经毒性小，感觉和运动分离等优点，受到临床青睐。目前，左布比卡因与罗哌卡因应用于腰麻的研究证明其效能优于布比卡因，但二者的临床效果相当，左布比卡因与罗哌卡因对血液动力学的影响较少见报道[1]。本研究旨在观察布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因对剖宫产术前的血液动力学的影响，探讨三者用于剖宫产术的安全性。
资料与方法
选择ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～35岁择期行剖宫产术300例，随机分为三组：布比卡因组（A组）、左布比卡因组（B组）、罗哌卡因组（C组），每组均100例。患者的ASA分级、年龄、身高、体重和麻醉前血压、心率、脉搏血氧饱和度之间相比差异无统计学意义（P>0.05）。既往史：所有患者术前均无重要器官功能障碍病史，无椎管内麻醉史及相关禁忌证。
局麻药的配制：三组中局麻药均配制成等比重，A组：0.75%布比卡因2ml+脑脊液1ml；B组：0.75%左布比卡因2ml+脑脊液1ml；C组：0.75%罗哌卡因 2ml+脑脊液1ml。
麻醉方法：患者入手术室后均给予无创血压[收缩压（SBP）和舒张压（DBP）]、心率（HR）、脉搏血氧饱和度及心电图监测；乳酸林格液10ml/kg快速经静脉通路扩容，20分钟内完成。取左侧卧位，在L3～4间隙用26号腰麻穿刺针进行穿刺，穿刺成功用脑脊液配制局麻药，药物均以0.1ml/秒的速度注入蛛网膜下腔。注完后，患者转成左侧倾斜30°的仰卧位，面罩吸氧，麻醉平面控制在T6以下。
观测指标：记录三组局麻药注入蛛网膜下腔前（TO）、注入后3分钟（T1）、注入后6分钟（T2）、注入后9分钟（T3）、注入后15分钟（T4）、注入后20分钟（T5）时患者的血压（SBP和DBP）和心率（HR）。注入局麻药后如患者出现SBP<90mmHg或者低于基础血压的30%为低血压，HR<50次/分时为心动过缓者，分别给予麻黄碱5～10mg和阿托品0.3mg纠正，但此病例为不良反应的发生，剔除实验的血压和心率统计，仅作为不良反应病例统计。
统计学处理：所有数据采用SSPS 13.0软件进行统计学分析，计量资料采用（x±s），数据采用方差分析，率的比较采用χ2检验，不满足条件者，采用Fisher精确概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
三组患者蛛网膜下腔注入局麻药后不同时间点的血压和心率的比较：注入局麻药后3分钟内，三组患者的血压及心率分别与麻醉前相比差异无统计学意义（P>0.05），三者之间两两比较差异也无统计学意义（P>0.05）；在注入药物3分钟后，A组、B组患者均出现血压下降及心率增快（P<0.05），且B组患者的血压及心率变化小于A组，但二者相比差异无统计学意义（P>0.05）；C组患者血液动力学则无明显变化（P>0.05），与前两者分别相比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
患者不良反应发生率的比较：三组患者在注入局麻药后的前3分钟内均无不良反应发生（P>0.05）；在注入局麻药3分钟后A组的不良反应发生率21%，B组18%，C组6%，三组两两比较，A、B之间差异无统计学意义（P>0.05）；C组与前两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
尽量维持产妇血液动力学的稳定以保证母婴安全是产科麻醉的首要原则。近年来，随着腰麻在产科麻醉中越来越广泛的应用，选用何种局麻药物能最大限度的稳定产妇的循环状态，这一问题日益成为被关注的焦点。
0.5%布比卡因、0.5%左布比卡因和0.5%罗哌卡因均是剖宫产麻醉时常用的局麻药，其临床效能相当[2，3]。本研究主要观察了三者对产妇血液动力学的影响。由研究结果可以看出，在注入局麻药的前3分钟内，三者对血液动力学均无明显影响，但注入3分钟后，布比卡因和左布比卡因均引起了血液动力学的明显改变，罗哌卡因则对产妇的血压和心率的影响较小，不良反应发生率也明显低于前二者。由此提示，0.5%罗哌卡因在三者中对剖宫产术的血液动力学影响最小，较适合用于剖宫产手术。
产科麻醉后血压降低主要有两个因素：①外周交感神经元传出纤维的节段性阻滞，使阻力血管和容量血管发生了相应扩张，血容量相对减少；②局麻药产生的肌肉松弛作用，使下肢肌肉张力对静脉的回流挤压作用消失或减弱，致回心血容量减少，并且还可直接抑制心肌细胞β受体，使回心血容量减少[4]。布比卡因起效时间短，最高阻滞平面高于左布比卡因和罗哌卡因，其对交感神经和心肌抑制强，肌松作用强度大，尽管我们给患者采取了预防性输液扩容，其还是引起循环较强的改变。而左布比卡因是布比卡因的左旋体，其对心肌的抑制程度低于布比卡因，具有感觉和运动神经分离的特点，肌松也弱于布比卡因，这可能是左布比卡因对循环影响的小于布比卡因的原因。罗哌卡因起效时间及最大运动阻滞时间均长于布比卡因和左布比卡因，而运动阻滞程度却较布比卡因和左布比卡因低，这样机体一方面有较充足的代偿时间来适应麻醉早期的血管阻力；另一方面，罗哌卡因运动阻滞程度较轻，下肢肌肉保持一定的张力，使肌肉张力挤压静脉的作用并未完全消失，对静脉回流血量影响较轻，故血压下降幅度小，血液动力学变化轻微。
此外，仰卧位低血压综合征也是腰麻后产妇发生严重低血压的常见原因[5]。罗哌卡因有运动阻滞程度轻的特点，因此在预防仰卧位后子宫因重力作用进一步压迫下腔静脉，减少回心血量方面具有独特的优势。这可能也是罗哌卡因用于产科麻醉循环更稳定的原因之一。
总之，从本试验可以看出新型的酰胺类局麻药罗哌卡因对剖宫产手术血液动学的影响最小，可以安全用于产科手术。
参考文献
1尚志杰.等剂量罗哌卡因、左布比卡因腰麻应用于剖宫产术中的比较[J].麻醉与镇疼， 2011，1（22）：116-120.
2蔡英蔚，周永浴，蔡铁良，等.等剂量罗哌卡因、左布比卡因和布比卡因腰麻用于剖宫产的效能比较[J].临床军医杂志，2006，34（4）： 419-421.
3刘永梁，任守娟，毕蕾.罗哌卡因与布比卡因用于剖宫产术的对比观察[J].牡丹江医学院学报，2011，32（3）：55-56.
4王令平.罗哌卡因复合舒芬太尼CSEA对剖宫产术中产妇血液动力学的影响[J].山东医药，2011，51（30）：45-46.
5徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2005：323-327.