下肢止血带使用时间对组织代谢及血流动力学影响的研究
摘要：目的 探讨下肢使用气压止血带的不同时间对组织代谢和血流动力学的影响。方法 选择60例下肢使用气压止血带时间较长的手术患者，每次充气60 min后放气10 min，于术前、每次止血带放气后10 min监测患者血压、心率，检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB），统计分析患者使用止血带1 h、2 h、3 h、>3 h的局部表现和感觉情况。结果 使用止血带>3 h有21.1%的患者出现止血带局部不适；使用止血带1 h放气10 min后，平均动脉压（MAP）、心率、PT、TT和FIB与术前基础值比较差异无统计学意义（P>0.05）；使用止血带2 h放气10 min后，MAP、心率与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），PT、TT和FIB与术前比较差异无统计学意义；使用止血带3 h，放气10 min后，心率与术前比较差异有统计学意义（P<0.01），MAP、PT和FIB与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）；使用止血带>3 h放气10 min后，MAP、心率、FIB、PT、TT与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论 使用止血带时间越长引起肢体缺血而导致的血流动力学和代谢的改变越明显。
关键词：下肢手术；止血带；止血时间；组织代谢；血流动力学
从1886年埃斯马赫发明的橡皮管止血带到现在电脑气压止血带等各种自动气压止血带的问世与临床应用，止血带在术中提供无血的清晰视野、减少出血等大大方便了骨科手术的操作，但止血带压力过大[1]、止血带绑扎方法的选择[2]均可引发止血带副损伤的发生，教科书上建议下肢使用止血带时间不要超过5 h[3]。本研究探讨止血带的使用时间对血流动力学及组织代谢的影响，为临床使用止血带时间提供参考。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2010年6月～2012年6月在我院择期行下肢手术时间较长但不超过4 h的患者60例，其中男39例，女21例；骨折复位内固定23例，单膝关节探查7例；年龄24～60岁，无心、肺、肝、肾等系统功能障碍及无止血带使用禁忌证的患者。
1.2方法
1.2.1干预方法 ①患者均采用腰硬联合麻醉，在上肢建立静脉通路后，采用腰硬联合麻醉方式，麻醉后由麻醉师行颈静脉穿刺置管，以便术中采取标本检测。②采用广州市今健医疗器械有限公司生产的JS-827电脑气压止血带，先用纱布平整地在大腿根部或大腿上1/3处环绕2 w，宽度越过止血带的两侧各1～2 cm。再将规格为10 cm×85 cm止血带气囊中的空气排尽后，绑在肢体上，用纱布绷带将气囊绑紧，以免气囊因充气时膨胀而滑脱，最后将保护垫卷起覆盖于气囊之上。使用止血带的压力为450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每次充气60 min后放气10 min。
1.2.2观察内容 分别于术前及每次放气后10 min记录血压和心率；放气后10 min从颈静脉置管处抽取静脉血，测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。采用Dade Behring Marburg公司生产的试剂和Sysmex CA-500全自动血液分析仪测定PT、TT、FIB。手术过程中记录患者上止血带部位感觉情况，松止血带后观察上止血带部位有无水疱等。
1.2.3统计学方法 统计学分析采用SPSSl3.0软件处理，统计分析患者使用止血带1 h、2 h、3 h、>3 h时上止血带局部表现和感觉以及心率、血压、PT、TT、FIB变化；采用t检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1止血带使用不同时间段患者肢体不适感比较 60例止血带使用时间不超过2 h，患者无明显不适；59例使用时间超过2 h，有12.4%的患者出现止血带局部不适；56例使用时间超过3 h有21.1%的患者出现止血带局部不适，有1例患者出现水疱。
2.2术前与松止血带后平均动脉压（MAP）、心率、PT、TT、FIB比较 使用止血带1 h，放气10 min后，MAP、心率、PT、TT和FIB与术前基础值比较均无明显变化；使用止血带2 h，放气10min后，MAP、心率与术前比较有差异，PT、TT和FIB与术前比较差异无统计学意义；使用止血带>2 h，放气10 min后，心率与术前比较有统计学意义，MAP、PT和FIB与术前比较差异有统计学意义；使用止血带>3 h，放气10 min后，MAP、心率、FIB PT、TT与术前比较均有统计学意义，见表1。
3讨论
在本研究中，有56例患者使用止血带>3 h，手术过程中使用压力为450 mmHg，而且使用时间≤1 h/次，局部衬垫平整，随着止血带使用时间延长，止血带局部出现酸胀不适感发生率越高，这是因为肌肉处于长时间缺血缺氧状态时肌糖原经过丙酮酸转化为乳酸积存于肌肉内，乳酸在肌肉内大量堆积，会刺激肌肉中的化学感受器产生兴奋，兴奋传至大脑皮层，使人产生酸痛的感 觉[4]。
骨科大手术后是发生深静脉血栓形成的重点人群[5]，随着止血带使用时间的延长，血压下降，心率加快，PT、TT、FIB等均发生改变，处于低氧或无氧状态的肢体，无氧代谢增加和血管内皮细胞内纤维蛋白溶解酶原激活因子大量释放，使体内的纤溶一抗纤溶系统破坏和血管通透性增加，而FIB可使血液黏度增高，红细胞聚集增高，血小板聚集增高，从而使血液处于高凝状态。
在本研究中，使用止血带的时间超过3 h时，PT、TT、FIB的改变与术前比较有明显的差异，提示手术后并发深静脉血栓形成的几率增加。
参考文献：
[1]曾月英.自动气压止血带不同保护垫与充气时间对患者皮肤的影响[J]国际医药卫生导报，2006，12（9）：75.
[2]王良荣，熊响清，金立达，等.止血带应用对下肢手术患者心、肝肾功能的影响[J]医学研究杂志，2012，41（4）：89-91.
[3]周秀华，张静.急危重症护理学[M]第2版.人民卫生出版社，2006：202.
[4]李淑贤，李红艳，海克蓉.全麻行下肢骨科手术止血带对患者血压和心率的影响[J]河南大学学报（医学版），2011，30（3）：188-189.
[5]唐辉，齐保闯，徐永清.骨科手术后深静脉血栓形成的研究进展[J]中华创伤骨科杂志，2011，13（1）：84-86.
编辑/肖慧