顾昕：医保付费大业未竟
中国新医改的大趋势应概括为三点内容。第一，走向全民医疗保险或全民健康保险，让医保机构成为主要付费者；第二，医保机构购买医疗服务，建立公共契约模式；第三，医疗服务走向多元竞争，即医疗机构多样化、医疗机构法人化、公立医院去行政化。
公共契约模式核心是在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制，其特征就是集团购买。
医保支付制度改革最要紧的是建立一个新机制，即医保和医疗机构的团购机制。让钱随着患者走。最终通过全民医保和支付制度改革，建立起资源配置机制。
十八届三中全会就讲到，要大幅度减少政府对资源的直接配置，让市场机制、市场价格、市场竞争发挥更大的作用，充分体现市场在资源配置中的决定性作用。
医保付费改革有三大重点。一是公共预算制度的公开、透明与参与，其中涵盖预算与决算的公开透明，以及医保机构与医疗机构谈判机制的制度化；二是重构医疗机构的激励机制；三是公立医院去行政化，落实独立法人地位。
十八届三中全会还提出，实施全面规范和公开透明的预算支付。社保部门在谈到筹资总盘子时，都会强调筹资水平、基金总额的公开透明，但这也仅仅局限在省级层面。事实上，预算与决算的公开透明，对社保部门推进经办流程的规范化大有益处。
谈判机制的建立，医疗机构可以以医师协会、医疗机构协会的形式广泛参与。其中，医疗机构协会需要分支内部形成共识，然后参与到谈判中来。而医保机构与医疗机构展开谈判，还需建立契约关系，并签订协议。主要包括确定一口价或打包付费标准、医疗服务品质的标准、品质监测指标，并根据达标情况确定最终支付金额。
当前，新付费方法和激励机制是医保支付制度改革的大势所趋。我想强调的是台湾的点数法，即总额控制下的按项目记点制，也是精致版的按项目付费制。现在，德日两国的医保机构也按照点数法付费。
点数法在大陆的使用范围还很小。事实上，它非常适用于县城医院或乡镇卫生院以及普通的门诊服务，可以大范围推广。
目前，各地均实行付费制度改革的探索：超支分摊，结余归己。这样一方面，使医院无动力结余；另一方面，医院一旦超支，医保机构势必怀疑其故意超支，反过来到医院彻查明细。“一边一口价，一边查明细”，这也是天津泰达心血管病医院院长刘晓程的感慨。
因此，新付费方法的特征应是超支自理、结余归己。其特点是控费工作由医保机构转移给医疗机构，医保机构将工作重心转移到确保医疗服务最低品质，监测推诿或诱导现象，监测医患纠纷，使用减少支付和取消定点的方法来制约医院。
最后，是医院的去行政化。公立医院受行政干预，如价格机制、药品集中采购、耗材以及人事工资制度等。如此一来，医疗服务定价过低、医院不能“二次议价”、部分结余难以转化为医务人员收入，这些均导致医疗机构缺乏成本控制的动力。