奥巴马医改：曲折中前行
摘 要 美国是世界上唯一以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家。奥巴马医改前，美国政府的公共医疗保险的保障对象只有老人、穷人、老兵和部分儿童，因此，能享受到公共医疗保险的美国人只有大约30%。因此，美国亟需一套完备的医疗保障体系来对美国民众在遭遇年老、体弱、大病等时进行有力的保障，能使其在这些情况发生时有所依靠。在此背景下，奥巴马医改法案應运而生。笔者主要对奥巴马医改的背景及内容进行了梳理，在此基础上发现奥巴马医改取得的成效，发现其中的问题，并以此推测奥巴马医改方案未来的走向。
关键词 奥巴马 医疗保险改革
一、奥巴马医改背景
美国的医疗保险制度以商业保险为主体，政府强制企业和个人购买，对于小企业和穷人一定的医疗补贴，补充以医疗照顾和医疗援助。事实上，美国的医疗保险制度并不完善，自实施以来，一直在曲折中前行。作为发达国家，美国的经济虽然极其富裕，医疗技术和科研都走在世界前列，但是其医疗资源的分配非常不合理。据美国国会预算办公室数据显示，截至2010年，美国仍有4790万人没有医保，约占总人口的17%。因此，若有重大疾病，这些公民将难以负担昂贵的医疗费用。所以，美国所实施的医疗保险其实是为中上阶层服务的，因此一直以来，美国民众对这种医疗保险体系都感到非常失望与不满，医疗保险改革作为历届政府的核心议题也一直被广泛关注。自从1912年西奥多·罗斯福提出“全民医保”的竞选方案，直至今天奥巴马医疗法案通过，美国的医疗保险改革历经了百年之久。那么，为什么在如此长的时间内美国都没有通过覆盖全民的医疗改革方案，解决这些问题呢？通过梳理百年来历届美国总统为此做出的努力及受到的阻挠，我们不难发现其中的原因。
罗斯福在任期间通过的《社会保障法案》，确立了养老保险和失业保险两项制度。随后，杜鲁门上任后积极推进医疗改革，改革内容包括医疗保险、公共卫生等方面。其医疗改革的核心内容是建立一项全国性的医疗保险计划，但是此项改革方案遭到共和党和美国医学会等利益集团的强烈批判，最终致使改革失败。但在此期间，以企业为基础的商业医疗保险有效缓解了美国民众的医疗问题，因此在此期间获得了较大发展。
肯尼迪接任总统一职后，亦非常关注医疗改革，提出为老年人提供全国统一的医疗保险。这一改革方案一经提出，就受到了老年群体的广泛支持与认同，但与老年群体的热情相悖，美国医学会强烈反对这一主张，并且在美国联邦众议院筹款委员会的投票表决中，此项方案被否决。随后，约翰逊总统在任期间，通过了医疗照顾和医疗援助法案。这两个法案的通过是对1935年《社会保障法》颁布实施以来做出的一次重大修正，具有深远影响，因为自此，医疗照顾和医疗援助法案，与之前的老年、残疾和遗嘱保险共同构成了美国社会保障的两大支柱。尼克松总统认为商业医疗保险同政府医疗保险并存是一种更为合理的医疗保险方案，这种并存的形式可以强化竞争，避免只由政府提供的医疗保险产生诸如垄断、效率低和服务差等问题。但是其改革方案遭到了民主党抵制，由此搁浅。在此之后，卡特提出了全国医疗改革方案，其中的一些内容，如扩大老人、穷人的医疗保险项目；政府对没有任何医疗保险的家庭给予援助；对重大疾病提供保障机制等都是与医疗保险相关的内容。但是，卡特的全国医疗改革方案遭到了爱德华·肯尼迪参议员的反对，他主张全面推进改革，认为这项改革方案实施过于缓慢。在此反对的声音下，恰逢美国经历石油危机和经济衰退等问题，因此医疗保险改革再度被搁置。
里根和乔治·布什担任总统期间，都无意推行全民医疗保险制度。因此，医疗改革归于沉寂，并无太大进展，医疗问题日益积累。1993年克林顿上台后重新将医疗保险改革作为施政重点，10月，克林顿正式向国会递交了《医疗保障法案》，但是，由于不同的利益集团对自己利益的得失有所衡量，因此对改革方案难以产生共识，虽然经历了持续的多次讨论，但方案几经修改制订仍未通过。经过努力，在制定综合性的医疗保险政策失败后，克林顿政府推动了一些力所能及的立法，包括1996年的《健康保险可携带性与责任法》和1997 年的《州儿童健康保险计划》。而对此所做的努力被认为是美国自医疗照顾和医疗援助制度实施以来在医疗保险改革方面取得的最大进步。
从美国医改的历程，我们可以看到美国医改一直未能成功的原因主要有两个方面，就是党派之争和利益集团之间的相互掣肘。长久以来，共和党和民主党之间都存在着不可调和的矛盾，致使二者在利益相关的问题上，当然包括医疗保险等的重大问题上都存在着严重的分歧。这种分歧有时确是基于原则理念不同，而有时却完全是基于投机，即并非各自的政见理念不同，只是因为党派不同，因为反对而反对，导致凡是民主党赞成的共和党就反对，凡是共和党赞同的民主党便迟反对态度，以至于能达成相同意见的时候非常少，使得医保法案在国会通过非常艰难。再来说相关利益集团，在这些利益集团中影响力最大的也无非是美国医学会和医疗保险行业。美国医学会成立的初衷便是维护医生的垄断利益，因此坚决抵制联邦政府的监管；而医疗保险行业本身就是以营利为目的的，因此，为了追逐更多的利润，占有更多的市场份额，因此他们极力反对政府医疗保险计划和政府管制。这以上种种因素，都是造成美国医疗体系不健全、不完备的原因，也是未能使每个美国公民都能享受到基本医疗保障，从医疗保险中受惠的主要原因。奥巴马医改方案正是在这种背景下被提出的。
二、奥巴马医改
奥巴马上任之后，将医疗改革列入议事日程，开始推进医疗改革的实施。他于2009年4月在白宫中设立医疗改革办公室，专门负责推动医疗改革，促进该项政策的实施。于2010年3月21日，美国众议院以219对211票的微弱多数通过了《患者保护与平价医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），由于是由奥巴马推动实施的，因此这项法案也被称作为奥巴马医疗法案（Obamacare），这是一项具有里程碑意义的医改法案，由此这项法案正式生效，并于2014年开始全面实施。虽然其间困难重重，多次产生争议，但是，奥巴马吸取此前医疗改革失败的教训，积极同美国医学会、医疗保险行业等利益团体举行会谈，进行斡旋，寻求到他们的支持，并最终达成了合作意向。终于在2015年6月29日休会的前几天，美国联邦最高法院以6票赞成、3票反对，通过了支持奥巴马医改法案的重要裁决。这一判决与之前的若干判决形成了叠加效应，如今，阻碍奥巴马医改实施的法律障碍已基本消除。
（一）奥巴马医改的目标
奥巴马医改的目标是扩大医疗保险的覆盖面，能够使每一位美国民众都能享受到基础的医疗保障。奥巴马医改致力于为现今在美国没有医保的人提供保基本、高质量、可负担的医疗保险；为已有医疗保险的人提供更加安全稳定、有保障的医疗保险，从而减缓美国家庭、企业和政府医疗费用上涨的速度，改革医疗保险现状。
（二）奧巴马医改的主要内容
根据奥巴马医疗法案的规定，自2014年开始，凡是对美国本土居民出售的长期医疗保险，保险公司必须提供最基本的医疗服务，这些服务包括：医生服务、急诊服务、住院、实验室检查、处方药、母婴保健、儿童牙科和视力、预防医疗和慢性病管理、精神卫生服务、康复医疗等。当然，除了这些基本的医疗服务项目之外，保险公司亦可以增加一些其他的医疗服务内容和项目，但最基本的原则是，医疗保险中必须包括上述最基本的医疗保障。奥巴马医改的内容主要有以下几个方面。
首先是扩大医疗保险的覆盖范围。奥巴马医改法案并未对美国的医疗保险模式进行巨大的改变，仍以商业医疗保险为基础，但是在保障人群上要求逐渐实现全民普遍覆盖。奥巴马医改法案规定，如果企业雇佣的员工超过50名便必须为员工购买医疗保险；对于为员工购买保险的小企业，政府要减免税收；对于低收入者，联邦政府给予补贴；鼓励中产阶级参加商业医疗保险，参加商业医疗保险的中产阶级将享受政府的税收减免；子女在26岁之前可以享用父母的医保服务。据悉，这一措施的出台将解决310万人的医保问题。
其次是改革医疗保险市场。蓝盾和蓝十字这两大保险公司作为美国医疗保险市场中的两大巨头，在美国医疗保险市场上一直占据着巨大份额，居于寡头垄断的地位，而为了打破这种格局，加强市场活力及促进有利竞争，奥巴马医改推出了一系列相关的改革措施。一是规范医疗保险市场，加强对保险公司的监管。保险公司因为以营利为目的，因此更愿承保经济收入高，身体状况好的保险对象，对于有家族病史或者已有疾病的民众，往往收取高额保费或拒保，因此，新的医疗法案要求保险公司不得以投保者过往病史为由拒保或者收取高额保费；保险商不得在投保人患病后单方面终止保险合同；保险公司不得对投保人终身保险赔付金额设置上限等。二是以州为基础建立医疗保险交易所。在医疗保险交易所里，小企业和个人可以通过联合议价，享受到与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率，使医疗保险缴费更加公平。三是，建立责任和风险分摊机制，着重强调政府责任。奥巴马医改法案规定，2014年开始，有支付能力的个人必须为自己购买保险，企业必须为员工提供医疗保险，否则将被处以罚款。同时政府也要履行责任，对于中低收入人群和小企业给予援助，提供保费抵免和自付补助；此外，还要扩大穷人的医疗保险覆盖范围，而这部分医疗保险资金主要由联邦财政承担；政府还将在医疗保险交易所成立之前，建立临时的高风险池为已患病的个人提供医疗保险，并为这些民众提供保费补助；对于退休人员，将对其本人及其家属建立退休人员临时再保险项目。
再次是控制医疗费用。为减少美元财政赤字，控制医疗费用，奥巴马医改做出了如下举措。一是为了加强保险公司的可信度，公开保险公司保费的使用情况，增加其透明度。奥巴马医疗法案规定，保险公司自2011年起，保费收入中用于医疗赔付的比例必须每年向卫生部门报告，卫生部将成立“医疗保险费率管理局”，其主要工作是对保险企业的保险费率调整进行监督和评估。二是对老年医疗保险和穷人医疗保险的支付方式进行改革。奥巴马医改法案规定，2012年起全面实行以价值为基础的购买服务，对医院、医生和专业护理机构等以服务质量和效益为标准和基础进行支付。三是提高医疗服务质量，制定相应的奖惩措施，以减少医疗失误、再住院的比例。医疗法案规定，卫生部负责制定卫生服务质量评估标准，开发质量测量和评定工具，定期对全国医疗服务质量进行系统评估，这些评估对象包括医院、医生等，对高质量是医疗服务采取经济激励措施，对不合格或低质量的服务采取相应的惩罚措施。四是打击欺诈、浪费和滥用。医改法案从法律、组织、技术、经济等方面提出了诸多措施，以应对美国卫生总费用中由于欺诈所产生的医疗费用的浪费。第五，切实加强预防保健。美国虽有庞大的卫生资金，但在卫生总费用中，用于预防和公共卫生的支出却极少，这就使美国的卫生费用全部用于了疾病的治疗，使美国的医疗卫生体系近乎变成了一个纯医疗体系，亦导致了医疗费用的高速上涨。因此，促进预防保健成为奥巴马医改法案从源头上控制医药费用上涨的重要手段。
（三）奥巴马医改方案中仍存在的问题
奥巴马的医改法案让数百万美国人获益，但仍存在一些问题。
问题之一在于扩大医疗保险覆盖面使平民和穷人享受到了医疗保障，但是可能会导致高收入者的不满。因为在奥巴马医改之前，美国的医疗保险的享受者大多为高收入者，而奥巴马医改实施之后将使很多穷人受益，因此对高收入人员而言，他们可能会担心以及他们所享受到的医疗保险待遇将低于以往的水平。除此之外，由于奥巴马医改的推进必须有巨额的资金做后盾，而众议院的解决方案却是向富有阶层征税，因此对于高收入阶层而言，低收入者的加入可能会增加他们的税负。而这些都将导致高收入阶层的不满。
问题之二在于美国民主自由的价值观念将会受到冲击。美国人受传统价值观念的影响，个人主义盛行，而奥巴马要实行的全民医改要通过政府来实现，这就对一直青睐于企业自营的市场主导的医保的美国民众造成冲击。因为对于之前一直能享受到美国医保的民众而言，他们对政府控制医保的任何措施都一直保持着高度的警惕性，坚决反对公共保险机构。因此， 要美国民众接收公共保险机构，实际上是对美国一直以来所持有的传统价值观念的挑战，因此这对奥巴马医改而言必将是一个艰难的过程。
问题之三在于奥巴马医改中规定的强制购买保险问题。奥巴马医改的受益人群实质上多为低收入人群，因此强制购买保险这一举措实质上是针对监督中产阶级以及企业主而实施的。中产阶级根据医改方案必须为医疗保险多掏腰包，而在医改法案下，小型企业也必须为其雇员购买规定的医疗保险，而这必将增加小型企业的经营成本。在经济萧条的背景下，小型企业主对于这项举措也会持不满的态度。
此外，奥巴马医改还存在诸如最终医改法案也没有包括由政府建立公共医疗保险公司等内容，除此之外，还面临潜在的基层医生短缺问题，另外，目前奥巴马健康计划的参与者的保险费有部分来自于纳税人的税费补贴，如果联邦法院判决奥巴马无权动用这部分现金，那么参保人将要缴纳全部的税款，这将可能导致参加该项计划的人数锐减等。
三、奥巴马医改的新导向
虽然反对奥巴马医改的人数不少，但是大多数美国民众都乐意接受奥巴马医疗方案。随着上述改革措施的实施，美国医改初见成效。在最近一轮的医保扩容中，约有1140万美国人新进入到医保计划中。通过建立政府、企业和个人三方责任共担的分摊机制，特别是这其中强调政府责任，促进了医疗保险可持续筹资机制的建立。除此之外，根据法律规定，在保险市场上出售的长期医疗保险不能拒绝有病史或者旧病的保险申请人，也不能因为旧病提高保险费。法案还规定，保险公司不能拒绝怀孕的妇女申请保险。这些举措，都使以前因为有长期疾病而申请不到保险，或者不能承受保险费用的个人或家庭能够更方便地申请到保险。
奥巴马医改对健全美国医疗保险市场，促进美国医疗保险保险体系的发展发挥了重要的作用，其成效亦逐渐显示出来，随着时间的推移，其改革方案将日趋完善，而医改落实后的成果亦将越来越多。奥巴马医疗方案将惠及更多的美国民众，其在医疗保险方面的成果将更多地呈现出来。在笔者看来，奥巴马医改的成效主要表现在以下几个方面：
（一）医疗体系的全部参与者分摊风险
奥巴马医改方案中，承担风险的不仅有保险商，还包括医院、医生、制药企业以及消费者，因此医疗保险的风险分摊到了每个医疗体系的参与者身上。在政府强制推行的新的支付模式下，政府鼓励高效、高质量的医疗服务，因为对于居高不下的再入院率会有惩罚措施，这就增强了医院的监管和医生的责任感。奥巴马医改法案中推行分享节能收益、按效果付费等模式的出台，可能会使传统保险商所承担的风险加速转向供应商、药企甚至消费者身上。
（二）重新将重心放归基础医疗
在美国医保体系中，初级保健一直被视为最具价值的部分。但是一直以来由于美国医保覆盖面窄，初级医师的参与度并不高，基础医疗也没有真正发挥出作用。奥巴马显然意识到了这一问题，因此医疗服务越来越多地覆盖到了那些没有医保和未有能力购买医保的人群。还在医疗法案中增加对基础医疗的资金投入，从而能够保证初级医师的参与度以及消费者对其医疗服务的可及性。除此之外，在提升初级保健方面，应投入更多资金，对照护模式及支付方式进行创新，以保证每位民众都能享受到最基本的医疗保障。
（三）新产业促进新的健康经济的发展
自2010年以来，随着奥巴马医改方案的出台，新成立的公司已超过90家，为美国创造了大约6200个新的就业机会。奥巴马医改实施后，医疗保险交易所的建立、非营利性医疗保险公司的发展等，打破了美国医疗保险市场被蓝盾和蓝十字两大保险剧痛垄断的局面，增加了商业医疗保险公司的竞争压力，从而使消费者的权益得到了保护，医疗保险费用有所降低，新的就业岗位也随之增多。此外，还产生了一批创业成功的公司，这些公司的主要工作是帮助雇主和保险公司提早发现员工和参保者当中的糖尿病和心血管疾病等慢性病的高危人群，这就对疾病的产生做到了提早预防，减少了医疗费用的支出，在预防医疗方面也产生了巨大商机。此外，美国的就业人数亦不断增加。美国劳工局2015年3月发布的统计数据显示，2015年2月，美国新增就业人数达到29.5万人次，失业率下降至5.5%，而过去12个月新增就业人数超过了20万人。自从2010年奥巴马医改法案实施以来，推进了医疗保健领域的发展，就业岗位增加了35.6万个。虽然，奥巴马医改不是促进就业的唯一因素，但至少其并未破坏就业的增长，而且随医改出现的一些新兴产业创造了一批就业岗位，为促进美国经济的发展也产生了很大的作用。
（四）基础商业模式将改变
奥巴马医疗法案中，公立医疗保险机构的注册人数快速上涨，这就有可能致使公里医疗保险机构的注册人数在未来达到饱和，在此情况下，零售式医疗保险作为潜在市场也将承担重要的责任，而这也将引发大众对民营保险机构的新兴趣。而保险商通过与客户更多的直接接触，了解客户的真正需求与意向，也有利于改变其基础商业模式。2015年，约有1170万人注册了奥巴马医疗法案提供的医疗保险。其中，880万人注册了联邦医疗保险计划，且有220万人2014年就已注册，2015年再重新选择保险计划。
（五）州政府或将成为医改的关键角色
奥巴马医疗法案规划了全新的医疗蓝图，而这其中的很多新的举措都产生了实质性的效果以及重大改变，而州政府在这其中也起着关键作用。各州贯彻奥巴马医疗法案所采取的不同做法都是根据各州实际所做的调整，这一调整也致使各州的医疗保险具有了高度的多样性。从保险计划的设计到决定是否扩大医疗补助计划的覆盖面，美国各州政府都将有足够的自主权，而且这种因各州情况不同而制定的新的医改法案，以各州的实际情况出发，将对各州自己的民众更具有针对性。
四、结语
奥巴马医改成效显著，尽管仍有争议及一些问题，但这不可否认奥巴马医改法案受到了大多数美国人的欢迎，使更多美国人获得了医疗保险，降低了医疗保险费用。且医院连锁运营商和保险公司正在受益，美国的医疗开支也开始缓慢增长。虽然每项政策方案出台之始都不尽完善，但随着奥巴马医疗方案的全面实施，我们可以预见，如果这项法案继续实施并完善，将有更多的美国民众受惠，成效将愈发显现出来，而其间产生的一些问题也将会慢慢得到解决和完善。但是，美国的大选将近，新一届联邦政府或将在奥巴马医改的基础上继续实施，抑或是出台新的法案还未知，只希望美国的医疗保险能向着更好的方向发展。
（作者单位为上海师范大学法政学院）
[作者简介：高晓琳（1989—），女，山东沂水人，上海师范大学法政学院2014级硕士研究生，研究方向：社会保障。]
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