简易上肢功能测评训练结合作业治疗对脑卒中患者上肢功能的影响
摘要：目的：探讨简易上肢功能测评训练结合作业治疗对脑卒中患者上肢功能的影响及可能机制。
方法：将21例脑卒中患者分为观察组（10例）和对照组（11例）。观察组患者在常规康复治疗基础上进行为期4周的简易上肢功能测评训练结合作业治疗，对照组患者在与观察组相同常规康复治疗基础上进行为期4周的作业治疗，2组进行上肢训练的时间均为每天1h，每周5d。在治疗前及治疗2周和4周后采用Fugal-Meyer运动功能评分法（FMA）（上肢部分）、偏瘫上肢功能测试（FTHUE-HK）及Barthel指数（BI）对2组患者进行功能评估。
结果：在治疗2周及4周后评估中，2组患者FMA、FTHUE-HK及BI评分均较治疗前有显著提高（P<0.05）。在治疗2周后评分中观察组仅FMA提高的分值高于对照组（P<0.05）；在治疗4周后评估中FMA及FTHUE-HK所提高的分值均高于对照组（P<0.05）；而2次评估中BI评分提高分值2组相比差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论：简易上肢功能测评训练结合作业治疗是一种有效的康复治疗方法，可用于改善脑卒中患者短期内的上肢功能，但对于日常生活活动能力的改善尚不确定。
关键词：简易上肢功能测评训练作业治疗脑卒中上肢功能
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）11-0005-02
脑卒中是世界上导致成年人残疾的首要原因[1]。55%～75%的患者在脑卒中后遗留上肢功能障碍，在脑卒中后6个月仅有38%的患者部分恢复偏瘫侧上肢的灵巧性，12%的患者在康复治疗后恢复较良好，对患者重返家庭及社会产生十分不利的影响。为使患者尽快回归家庭和社会，需对脑卒中患者进行高强度及大量的重复运动训练，然而大部分患者偏瘫侧肢体的运动控制能力均不能满足训练要求，而简易上肢功能测评训练可以选择性的对检测的不同物体进行抓握，对上肢进行功能训练。
简易上肢功能测评是由日本学者金子翼提出[2]，此方法是通过手的取物过程，包括手指屈、伸，手抓、握，拇指对掌、捏夹等各种动作来完成全套检查测试。全套测试共分10项活动，依次为：拿大球、拿中球、拿大方块、拿小方块、拿木圆片、拿小方块、拿人造革片、拿金属片、拿小球、拿金属小棍。通过检查可获得完成该动作的时间及完成质量，而获得分数。对该评定中的每一个动作进行运动观察，从而分析判断上肢活动受限的原因、部位，将该评定反复的进行，不断的找出问题进行训练。本研究应用简易上肢功能测评训练结合作业治疗对脑卒中患者上肢功能进行评定性的训练，以探讨此2种康复治疗方法有机结合对脑卒中后患者上肢功能的影响及可能机制。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2011年10月至2012年6月期间在本院康复科的脑卒中患者21例。纳入标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[3]，并经颅脑CT或MRI检查证实的初次发病者，生命体征稳定48h；②可维持1级以上坐位平衡，存在上肢功能障碍；③认知功能基本正常，语言功能不影响一般医患交流；④Broca区未受损伤；⑤患者同意并能主动配合训练；⑥病程<3个月。排除标准：①合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全；②有周围神经病变及颅脑外伤等其他中枢神经系统损害；③严重失语、交流困难或有严重认知障碍患者；④上肢严重痉挛或挛缩；⑤上肢功能恢复良好。所有纳入研究的患者均对研究内容知情同意。
将21例患者分为观察组和对照组，2组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧别等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2治疗方法。
1.2.1对照组。采用常规康复治疗，包括良肢位的摆放、关节被动活动、肌力训练、平衡训练、神经肌肉电刺激治疗、压力治疗等。在此基础上每天进行1h的上肢功能训练，训练方法采用作业治疗性训练，每天2次，每周5天，连续4周。
1.2.2观察组。在与对照组相同的常规康复治疗基础上，对患者进行简易上肢功能测评训练结合作业治疗。在进行简易上肢功能测评训练时患者坐在治疗台前，将简易上肢功能测评箱打开摆放在患者面前，向患者交代评定训练的顺序及注意事项，在训练时患者利用患侧上肢做该评定的10项活动，观察运动动作的完成情况并记录每次完成所需的时间。每天训练1h，其简易上肢功能测评训练和作业治疗交替进行，每天训练2次，每周5d，休息2d，连续4周。
1.3评定方法。采用以下3种评定量表在治疗前、治疗2周及4周后对脑卒中患者的上肢功能进行评定。
1.3.1偏瘫上肢功能测试（香港版）：偏瘫上肢功能测试是由Wilsor等在1984年设计的，用来评价脑卒中患者在恢复期间日常生活任务中使用上肢的能力。而FTHUE香港版则考虑了中国人的手部功能，做了一部分调整，其信度和效度均较好。
1.3.2简式Fugl-Meyer运动功能评定量表：包括反射、肩、肘、腕、手指的协同运动，分离运动等共33项总积分66分。此量表具有良好的信度和效度，是高强度推荐的临床及科研中评定脑卒中后运动功能的量表。
1.3.3Barthel指数评定：采用Barthel指数对脑卒中患者的日常生活活动能力进行评定，此评定量表对于脑卒中患者运动和功能的恢复评定具有良好的信度[4]。
1.4统计学分析。采用SPSS17.0版进行统讨学分析，资料均以（X±S）表示，2组的组内治疗前、后对比采用配对样本t检验，2组得分与治疗
前相比的提高值之间的比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.12组患者FTHUE-HK分级比较。观察组治疗2周后与治疗4周后的FTHUE-HK分级均显著高于治疗前（P<0.01）；对照组治疗2周后与治疗4周后的FTHUE-HK分级亦显著高于治疗前（P<0.05）。治疗前2组FTHUE-HK分级比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后FTHUE-HK分级的提高值观察组大于对照组，但2组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后FTHUE-HK分级的提高值观察组大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示经4周的治疗后观察组偏瘫侧上肢功能优于对照组。见表2
2.22组患者FMA评分比较。观察组治疗2周后与治疗4周后的FMA评分均显著高于治疗前（P<0.01）；对照组治疗2周后与治疗4周后的FMA评分亦显著高于治疗前（P<0.01）。治疗前2组的FMA评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后及治疗4周后FMA评分的提高值观察组均大于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05），提示治疗后观察组偏瘫侧上肢功能恢复优于对照组。见表2。
2.32组患者BI评分比较。观察组治疗2周后与治疗4周后的BI评分均显著高于治疗前（P<0.01）；对照组治疗2周后与治疗4周后的BI评分均显著高于治疗前（P>0.05）。治疗前2组的BI评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗2周后及治疗4周后BI评分的提高值观察组均大于对照组，但2组相比差异均无统计学意义（P>0.05），提示治疗后2组日常生活活动能力无差异。见表2。
3讨论
Dohle等对脑卒中患者在传统治疗基础上进行为期6周的简易上肢功能测评训练，结果示，脑卒中患者不仅偏瘫侧上肢功能较对照组有所改善，而且浅感觉及单侧忽略也得到恢复。在一项临床随机对照试验中，Abuser等比较简易上肢功能测评训练对脑卒中后上肢功能障碍患者的疗效，治疗4周后观察组患者上肢和手的Brunnstrom分级、FIM评分均高于对照组。本研究中，治疗4周后观察组FMA评分和FTHUE-HK分级均高于对照组（P<0.05），证明简易上肢功能测评训练结合作业治疗对脑卒中患者的偏瘫侧上肢功能有改善作用，与上述研究结果相似。
本研究中，治疗2周后虽然2组FMA评分、FTHUE-HK分级均高于治疗前（P<0.05），却只有FMA评分观察组高于对照组（P<0.05）。这可能与训练的持续时间较短有关。虽然将简易上肢功能测评训练结合作业治疗应用到脑卒中康复的研究，但一份治疗的病例报道指出，在治疗3周后脑卒中患者功能提高并不明显，因为患肢功能的提高是时间相关性的。另外FTHUE-HK分级针对的是脑卒中患者上肢总体功能的恢复，涉及到运动控制、感觉整合、认知、判断等多方面困素，故其分级的提高比单纯FMA评分的提高难度要大。
本研究中，2组患者治疗后的BI评分均高于治疗前水平，但2组相比差异无统计学意义（P>0.05）。此结果一方面可能与观察样本量较小，样本比较离散，并且基线BI评分较高有关；另一方面可能由于BI评分并不能反映出脑卒中实际使用偏瘫侧肢体的情况，因为其所评定的大部分内容均可由另外一侧的健侧肢体所代偿。另外不排除家人及陪护等过度照顾的原因，造成虽然脑卒中患者上肢功能已经得到很太程度的恢复，但BI评分无明显变化。
本研究初步证实简易上肢功能测评训练结合作业治疗可改善脑卒中患者上肢功能，其可能机制为：①激活主运动皮质，作业任务所涉及的任务是围绕某一目标而设定的，为完成此目标患者需进行有意义的活动。有研究证明，当注视有意义的动作或进行与患者相关并易于完成的动作时，大脑内刺激诱发性20Hz活动被显著抑制，说明运动皮质被激活；②简易上肢功能测评训练是直接建立在该评定基础之上，通过每次的评定观察完成运动的质量和完成所需的时间，在将此次运动进行分析，了解受障碍的原因、部位、程度等。将观察的结果整理分析后，反馈给治疗师及患者，带着以上问题在进行评定和训练，反复进行。③减缓习得性废用，简易上肢功能测评训练可反馈完成动作的时间和质量，可以使患者在训练中进一步将注意力集中在偏瘫侧肢体上，更加努力使用偏瘫侧上肢，从而可能更有效地防止习得性废用。
目前已证实对脑卒中患者上肢功能恢复有效的治疗方法有限制使用疗法、双侧训练、机器人辅助训练和虚拟现实训练，但是由于患者经济及医院设备条件的限制，目前机器人辅助训练和虚拟现实训练尚无法得到普及。而简易上肢功能测评训练结合作业治疗不仅包含了双侧训练的元素，而且占用场地小，训练设备简单经济，故在脑卒中后早期患者的上肢功能训练中应用此法是较好的选择。简易上肢功能测评训练结合作业治疗是一种有效的神经康复治疗方法，操作简便，可改善脑卒中患者短期内上肢的功能，对脑卒中患者回归家庭社会有所帮助，推荐用于脑卒中患者的上肢功能训练。但其对于日常生活活动能力的改善尚不确定，而且机制尚不清楚，故而对于此2种方法的结合使用，尚需要大样本多中心试验来证实其有效性。
参考文献
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