妊高症病人剖宫产麻醉的选择与管理
【摘要】 妊娠高血压症（妊高症）是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因，为确保母婴安全，应尽快行剖宫产手术以结束妊娠，在麻醉方式的选择上要保证母婴的安全，同时要保证手术顺利进行，在麻醉的选择方式上通常有硬膜外阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉、气管内插管全身麻醉等，本文旨在讨论以上麻醉方式对产妇及围生儿的影响，为妊高症产妇麻醉方式的选择提供理论依据。
【关键词】 妊娠高血压；腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉；围生儿；麻醉管理
文章编号：1004-7484（2013）-02-1013-01
妊娠高血压是妊娠期女性特有的疾病，以高血压、水肿、抽搐、心肾功能衰竭、蛋白尿为临床特点，继发累及心、脑、肾脏、肝脏等重要器官，重者可出现抽搐、昏迷、颅内出血，严重时可危及母婴的生命[1]，作为剖宫产的适应症之一，手术麻醉方式的选择对患者手术质量及预后有密切相关性，但何种麻醉方法更适合目前尚无定论，现将几种麻醉方式对母婴的影响及优缺点阐述如下。
①硬膜外麻醉能充分抑制患者术中因紧张、激动引起的应激反应，加快血液流速，扩张阻滞区域内血管扩张，降低血管阻力，组织间液转移到血液，引起红细胞指数、血细胞比容下降。缺点在于麻醉过程中诱导时间较长[2]，阻滞效果欠佳，麻醉不完全发生率较高，在剖宫产手术中更为多见，这是因为骶神经阻滞不完全，产妇自觉疼痛明显，给产妇和胎儿带来一定影响。
②对存在胎儿宫内窘迫、产妇有椎管内禁忌症者可进行气管内插管全身麻醉，如术中需保证患者血压处于适当水平以减轻心脏负荷，对于重度妊娠高血压综合征合并心力衰竭[3]、凝血功能障碍、肺水肿、心功能不全、伴有子痫发作者宜选用气管内插管麻醉，术中监测患者血压、心率、血氧饱和度，发现异常时及时处理，不作为常规麻醉方式。
③腰麻-硬膜外联合组织麻醉在临床上开始被广泛应用，是将脊麻与硬膜外麻醉相融合的一种麻醉方式，具体起效迅速、局部用药量小、镇痛完全等优点。腰麻可以阻滞患者大脑皮层边缘系统，或者下丘脑在大脑的投射系统，硬膜外麻醉在神经根水平抑制交感神经对人的伤害性刺激，抑制皮质醇、儿茶酚胺等一系列变化[4]。两种麻醉方式联合应用具有起效快、镇痛完善、有利于手术操作，缩短胎儿娩出时间等优点，在妊高症的麻醉方式中有明显优势，在改善患者血液流变学的角度讲，其改善血液流变学的作用时间更长，对妊高症产妇术后恢复大有益处。该麻醉方式麻醉药物用量相对较小，能减少并发症的发生[5]。该麻醉方式局麻药物可以直接作用于脊神经根，保证骶神经完全阻滞，减轻内脏牵拉反应，因此起效快，较单纯硬膜外麻醉阻滞时间提前，有利于手术操作。
妊娠高血压是孕产妇特有的全身性疾病，主要表现为血压轻度升高，常继发重要脏器并发症，近年来研究表明，血液流变学在妊高症的发病中有重要作用，其血液中红细胞聚集能力增强，纤维蛋白原含量增高、血浆黏度相对增高，血液粘滞性及流动性出现异常[6]，导致患者血液流速减慢，并发全身血液循环和微循环障碍，妊高症时低切变率下全血粘度增加，直接影响胎盘灌注，不利于胎儿正常发育。对胎儿影响较大，要适时终止妊娠，剖宫产是治疗妊娠期高血压的重要措施，为避免并发症的发生，要合理选择麻醉方式，术中麻醉起效时间的长短、麻醉效果、舒适程度、腹肌松弛程度直接关系着胎儿取出的快慢及新生儿安危。
国外学者认为，在保证产妇及新生儿安全的前提下，腰硬联合麻醉总体效果优于硬膜外麻醉，这是因为腰麻-硬膜外联合麻醉平面较高，普通患者术中出现低血压的情况较多，产妇在妊娠期间腰椎代偿性前屈，椎管内静脉丛明显扩张，容积变小[7]，麻醉药物在节段内扩散较多，减少了麻醉药物的用量。随着麻醉技术的进步和临床手术对妊高症剖宫产麻醉要求的提高，目前已经有小样本报道腰硬联合麻醉的效果，但是仍然需要大型、多中心对照研究以证实其麻醉效果。
参考文献
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